据估计，约10%的不孕症妇女罹患卵巢储备功能降低[1]，这部分患者在进行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF)控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation, COH)时使用常规的超促排卵方案需要使用大剂量的促性腺激素(Gn)，仍然容易出现卵泡生长缓慢，获卵少，周期取消率高，增加了患者的经济负担和精神压力[2-3]。目前对这部分患者应用微刺激(mild-stimulation)促排卵已成为研究热点。
对象与方法
1.对象：选择2012年6月—2013年5月在本院生殖中心行体外受精-胚胎移植/卵胞浆内单精子注射(in vitro fertilization and embryo transfer/ intracytoplasmic sperm injection,IVF/ICSI)助孕，不孕原因为输卵管因素，男方少、弱精子症等并符合卵巢储备不良标准的患者为研究对象，共148个周期。纳入标准包括基础卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)≥10.0 U/L；基础卵泡刺激素/黄体生成素(follicle-stimulating hormone/luteotropic hormone，FSH/LH)≥3[4-5]；双侧卵巢基础窦状卵泡总和≤6个[6]，3者具备其2可纳入。
2.分组：根据用药情况分为两组，常规拮抗剂组共80个周期；B组克罗米芬组共68个周期。常规拮抗剂组从月经周期第3日肌肉注射促性腺激素(Gn,果纳芬，瑞士雪兰诺公司)150～375 U/d，直至注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)日。当有1个优势卵泡直径≥14 mm时，皮下注射促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A，西曲瑞克，瑞士雪兰诺公司)0.25 mg/d，直至hCG注射日。克罗米芬组从月经周期第3～5日口服克罗米芬(CC，法地兰，塞浦路斯高特制药)50～100 mg/d，至hCG日，从月经第8～10日起加用尿促性腺激素(hMG，珠海丽珠公司)75～225 U/d肌肉注射，直至hCG注射日。定期B超监测，有≥1个卵泡直径≥17 mm时开始监测黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)和孕酮(P)以确定hCG时间。
3.取卵及胚胎移植：两组均经阴道超声检测卵泡发育，当至少有一个成熟卵泡直径≥18mm时，给予 hCG 10 000 U肌肉注射，34～36 h后B超引导下经阴道穿刺取卵，常规IVF/ICSI受精。克罗米芬组取卵后观察胚胎情况，如有可移植胚胎则行全胚冷冻(玻璃化冷冻)，择期行冻融胚胎移植术，均采用人工周期准备内膜。常规拮抗剂组于取卵后第2～3日行胚胎移植，胚胎移植后给黄体酮(浙江仙居制药公司)60 mg/d肌肉注射行黄体支持，移植后14 d查血β-hCG，如为阳性则移植后28 d行阴道B超检查，见孕囊及原始心管搏动者为临床妊娠。
4.统计学处理：采用SPSS 17.0软件行统计学分析,计量资料以
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.一般情况：两组年龄,≥35岁的比例、不孕时间和基础FSH差异无统计学意义，见表1。
2.激素水平及Gn用量：常规拮抗剂组LH水平明显低于克罗米芬组，Gn使用时间和总量明显高于克罗米芬组，差异均有统计学意义，见表1。
3.促排卵结果和IVF-ET/ICSI相关指标：两组平均获卵数、可移植胚胎数、提前排卵率比较，差异均无统计学意义，见表1。常规拮抗剂组有3个周期因男方取精困难行冻卵，有2个周期未获卵，有3个周期因内膜薄行全胚冷冻，余均行新鲜周期胚胎移植术71周期，初始移植周期临床妊娠率为28.2%(20/71)。克罗米芬组有可移植胚胎者全部行全胚冷冻，择期行冻融胚胎移植术40个周期，初始移植周期临床妊娠率为30.0%。(12/40)。两组比较，差异无统计学意义。
表1两组一般情况、激素及Gn用量、促排卵结果
注：提前排卵率=提前排卵取消周期数/取卵周期数；两组比较，*P<0.05
讨论
卵巢储备功能指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精卵泡的能力，是由卵巢内存留卵泡数量和质量决定的，临床上常用的卵巢储备功能的监测指标主要是年龄、基础FSH、LH、E2及基础AFC。当卵巢储备不良时可以预示卵巢低反应。卵巢低反应是卵巢对Gn刺激反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育的卵泡数量少、血E2峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和妊娠率很低[7]。文献报道，中国低反应人群约占12%[8]。当卵巢储备不良时可以预示卵巢低反应。拮抗剂方案中，GnRH-A通过拮抗GnRH受体快速有效地抑制内源性LH峰。对垂体无抑制作用，不会出现因药物原因而导致卵巢低反应；卵巢低反应行再次IVF治疗时，应用GnRH-A方案促排卵比长方案更能获取更多的卵子和较高的临床妊娠率[9]。但是通过本研究显示，对于卵巢储备不良的患者，常规拮抗剂方案反需Gn时间长，Gn总量大，妊娠率一般，但治疗费用高。最近几年提出微刺激方案即不进行降调节，采用克罗米芬(CC)、hMG等药物促排卵，价格低廉、耗时较短，且并发症，如卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率也大大降低，尤其适合于反复IVF失败以及卵巢低反应、高龄患者[10-11], 可连续反复进行，接受度高。
抗雌激素作用是CC的主要药理作用,通过竞争性结合丘脑垂体的雌激素受体，解除雌激素对下丘脑—垂体的负反馈抑制作用，使垂体促性腺激素分泌增多，诱发卵泡生长发育[12]。本研究在使用CC后添加低剂量hMG，可以弥补单用CC存在的促排卵效率低下的不足，并且CC竞争性结合下丘脑垂体细胞内的雌激素受体，使其不能与内源性E2结合，在一定程度上抑制了内源性LH峰的出现。本研究行CC微刺激治疗的患者，均未使用拮抗剂，在hCG日LH水平明显高于拮抗剂组，但提前排卵率无差异，认为只要能合理应用克罗米芬，并选择合适的hCG注射和取卵时机，即使未使用拮抗剂也可获得较好的获卵率，并能降低治疗费用。同时因为CC的抗雌激素作用，导致新鲜周期时患者子宫内膜薄，故本中心将内膜不达标者，行全胚冷冻后行冻胚移植。目前胚胎玻璃化冷冻已是相对成熟的方法，冷冻复苏率高且对胚胎损伤小。研究显示，玻璃化冷冻复苏胚胎与新鲜胚胎种植妊娠后胎儿孕周、出生体质量、早产率、出生缺陷等均无差异[13]。因此，对于微刺激周期促排卵的患者，将胚胎冷冻保存，并择期选择FET，可获得较好的妊娠率。
参考文献
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