793个周期夫精宫腔内人工授精临床分析

夫精宫腔内人工授精(artificial insemination with husband’s sperm/intrauterine insemination，AIH/IUI)指将丈夫的精液在体外处理后，于女方排卵期经导管注入宫腔内的一种助孕技术。IUI的妊娠率一直很低，为8%～22%[1]，本研究对AIH/IUI治疗的793个周期进行回顾性分析,以明确影响夫精宫腔内人工授精成功率的相关因素。

对象与方法

1.对象：选取于2010年1月—2012年12月在深圳市人民医院生殖中心实施AIH/IUI的不孕症夫妇449对，共进行793个周期治疗。女方年龄(31.0±4.0)岁，不孕时间(3.6±2.3)年。获得临床妊娠有125例，每周期临床妊娠率为15.8%(125/793)。

2.治疗周期及授精时机：根据患者的月经周期情况及不孕原因选择治疗方案。自然周期于月经第9～12天行B超动态监测卵泡发育，于患者出现尿黄体生成素(luteinizing hormone, LH)峰24～40 h 左右行IUI；促排卵方案于月经5 d内行盆腔B超，除外卵巢囊肿，根据卵巢反应性，给予克罗米芬和(或)尿促性素/尿促卵泡素(HMG/FSH，丽珠制药)促排卵，B超动态监测卵泡发育。根据卵泡和尿LH情况给予人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, hCG)5 000～10 000 U肌肉注射，注射hCG 24～36 h后行IUI。

3.精液处理：IUI前3～7 d男方排精1次，授精日使用一次性无菌杯收集精液，精液完全液化后采用密度梯度法处理精液。

4.授精方法：将制备好的精子悬液通过IUI管匀速缓慢注入宫腔，术毕后抬高臀部30 min，授精24 h后复查排卵情况，确认排卵后即给予黄体支持治疗。

5.临床妊娠的判定：IUI术后2周行尿妊娠试验确定是否妊娠。尿妊娠试验阳性者动态监测血hCG情况，并于IUI术后4周行盆腔B超检查，检测到孕囊者确定为临床妊娠。

6.统计学处理：用SPSS 13.0统计软件包进行数据的统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.不同不孕原因的临床妊娠率：男方因素、宫颈因素、排卵障碍、子宫内膜异位症、双方因素、不明原因的临床妊娠率分别为14.5%(46/317)、19.6%(20/102)、15.6%(7/45)、11.4%(9/79)、26.0%(27/104)、11.0%(16/146)。不孕原因对临床妊娠率有影响；双方因素临床妊娠率高于男方因素、子宫内膜异位症、不明原因，差异有统计学意义。

2.不同治疗方案的临床妊娠率：自然周期、CC+hCG、CC+HMG/FSH+hCG、HMG/FSH+hCG组的临床妊娠率分别为12.0%(41/342)、12.5%(2/16)、24.8%(29/117)、16.7%(53/318)。不同治疗方案对临床妊娠率有影响。CC+HMG/FSH+hCG组与自然周期组临床妊娠率比较，差异有统计学意义；其余各组比较，差异无统计学意义。

3.不同IUI周期数的临床妊娠率：治疗周期1～6个周期，平均(1.6±0.8)个周期；第1、2、3和3个以上周期的临床妊娠率分别为14.3%(60/420)、16.5%(43/262)、21.1%(19/90)、14.3%(3/21)，不同周期IUI对临床妊娠率无影响。

讨论

1.不孕原因的影响：本研究显示，妊娠率最高为双方因素，最低为子宫内膜异位症及不明原因。在本生殖中心就诊的双方因素不孕患者中，男方因素多为精液液化不良，少部分为男方少弱畸精症，经过精液处理后，富集了大量的形态正常的前向运动精子，提高了进入宫腔的精液质量[2]，缩短了精子的游动距离[3]，减少男性因素的影响，故妊娠率最高。处理后的精液直接注入宫腔，避免了宫颈因素对精子的影响，故宫颈因素也相应获得满意的妊娠率。子宫内膜异位症患者由于内异症病灶可影响多个受孕环节，无法通过IUI改善每一个环节，因而妊娠率较低。不明原因不孕的部分患者未行腹腔镜手术，可能存在盆腔子宫内膜异位症或盆腔粘连等因素影响，即使已经在腹腔镜直视下排除盆腔因素所致的不孕，也可能存在一些更深层次的受孕障碍，故妊娠率最低。

2.促排卵方案的影响：目前普遍认为促排卵周期的妊娠率高于自然周期[4-5]，而促性腺激素促排卵周期要优于自然周期和CC周期[6-7]。本研究显示，自然周期的临床妊娠率低于促排卵周期，仅CC+HMG/FSH+hCG的临床妊娠率与自然周期的临床妊娠率有差异。原因可能与本生殖中心IUI治疗过程中，对不同不孕原因的人群选择性的使用促排卵方案有关。在本中心，对排卵障碍及月经不规律患者首先给予CC促排卵，并常规使用雌激素对抗CC抗雌激素作用。部分患者虽然同时使用了雌激素，仍然出现卵泡与内膜发育不同步，卵泡发育成熟时内膜仍然较薄的情况，虽然卵泡数可能较自然周期增多，但较薄的内膜仍影响胚胎的着床，故CC+HCG方案的临床妊娠率与自然周期无差异。对服用CC后卵巢无反应的患者继续给予加用HMG/FSH促排卵促进卵泡发育，多数存在排卵障碍或稀发排卵的情况，促排卵可以纠正其不孕原因，子宫内膜受CC的影响较小，同时可受精的卵泡数目增多，故提高妊娠率。对于月经规律患者给予FSH/HMG促排卵，由于患者本身不存在排卵障碍，促排卵仅增加了可受精的卵泡数目，其本身存在的不孕因素依然存在，故促排卵只能在一定程度上提高妊娠率。

3.IUI治疗周期数的影响：对于IUI治疗最多可重复多少个治疗周期，目前仍有争议。Custers等[8]认为，通过增加周期数可获得更高的妊娠率。孙婧等[9]认为前3个周期临床妊娠率差异无统计学意义，主张2～3个IUI周期仍未妊娠的患者应该行进一步的检查或转用IVF-ET。本研究显示，不同周期IUI对临床妊娠率无影响，与Khalil等[10]结果(随着治疗周期数的增加妊娠率反而有上升的趋势)不同。这可能与本生殖中心治疗方案的选择有关。在本生殖中心第1周期多数采用自然周期。若首次IUI治疗未孕，对除男性中度少弱精因素不孕因素之外的其他患者，后续周期更多的采用促排卵周期有关。在本生殖中心治疗周期数超过3个以上的患者均为男性少弱精症患者或性功能障碍患者，其妊娠率与前3个周期的妊娠率无差异。建议可对男方少弱精及性功能障碍患者IUI连续治疗4～6个周期,其他不孕原因者若已经接受3次IUI治疗仍未怀孕，最好采用更高一级治疗。

参考文献

1 Nuojua-Huttunen S,Tomas C,Bloigu R,et al.Intrauterine insemination treatment in subfertility:an analysis of factors affecting outcome.Hum Reprod,1999,14:698-703.

2 Guo JH,Zhu PY,Huang YF et al.Autoxomal aberrations associated with testicular dysgenesis or spermatogenic arrest in Chinese patients.Asian J Androl,2002,4:3.

3 Zadehmod Arres S,Oladi B,Saeedi S,et al.Intrauterine insemination with husband semen :an evaluation of pregnancy rate and factors affecting outcome.J Assist Reprod Genet,2009,26:7-11.

4 Groeneveld E,Kouijzer IJ,Timmermans AJ,et al.Effectiveness of highly purified human menopausal gonadotropin in intra-uterine in-semination.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,154:182-186.

5 Karuppaswamy J,Smedley M,Carter L.Intra - uterine insemination:pregnancy rate in relation to number，size of pre -ovulatory folliclesand day of insemination．J Indian Med Assoc,2009,107:141-143.

6 习艳霞,刘慧文,王慧春.不同促排卵方案联合宫腔内人工授精疗效分析.中国优生与遗传杂志,2009,17:99-100.

7 方兰,王珏,速存梅,等.促排卵方案用于夫精宫腔内人工授精的临床观察.中国医药指南,2013,11:197-198.

8 Custers im,Steures P,Hompes P,et al.Intrauterine insemination:how many cycles should we per form.Hum Reprod,2008,23:885-888.

9 孙婧,艾继辉,权孝珍,等.1382周期宫腔内夫精人工授精临床因素分析.中国妇幼保健,2011,26:1658-1660.

10 Khalil MR,Rasmussen PE,Erb K,et al.Homologous intrauterine in-semination.An evaluation ofprognostic factorsbased on a review of 2473cycles.Acta Obstet Gynecol Scand,2001,80:74-81.