母亲焦虑情绪对婴幼儿喂养影响的研究现况

婴幼儿时期由于生长发育快，对营养需求高，且自身消化吸收功能尚不完善，合理的喂养行为对婴幼儿的健康成长非常重要。喂养行为包括对婴幼儿摄入食物的制备行为，喂养婴幼儿时喂养者的行为，接受喂养时婴幼儿的行为及喂养的环境。影响喂养行为的因素是多方面的，其中母亲的焦虑情绪是影响婴幼儿喂养行为的一个重要因素，直接影响婴幼儿的营养与健康。焦虑是一种可怕的、令人痛苦的担忧感，它的对象是模糊的、未被认识的威胁和困难，这些威胁和困难存在于将来的某个时间，对幸福并无明确的、直接的威胁。轻微焦虑症状与正常的产后躯体症状类似(如睡眠障碍、疲倦及食欲不振)，所以常常被忽略。国内不同文献报道的产后焦虑的发病率从5.18%～18.8%[1-4]。产后2周及3个月产后焦虑的发生率较高，产后焦虑的发生与乳母的年龄、职业、文化程度、经济状况、既往孕产史、婚姻状况、家人关心、社会支持及产前焦虑抑郁等多种因素有关。现将国内外对母亲焦虑情绪与婴幼儿喂养的关系的相关研究综述如下。

一、焦虑情绪对母乳喂养影响

母乳能提供6个月内婴儿生长发育所需的各种营养成分，WHO建议在生命最初的6个月对婴幼儿进行纯母乳喂养，以实现婴儿的最佳生长发育。母乳喂养有利于婴幼儿的生长发育，促进婴幼儿认知能力的提高；并且有助于降低婴幼儿感染性疾病的发病率和死亡率；从长远来看，母乳喂养对成年后肥胖、糖尿病等慢性非传染性疾病也有积极预防作用。近年来国内报道的各地6个月以内婴幼儿纯母乳喂养率不等，大部分略低于50%[5-7]。不少母亲并非主观不愿意母乳喂养婴儿，而是由于无奶或奶水不足不得不选择人工喂养，这也说明，不利于乳汁分泌的因素往往就是不利于母乳喂养的因素。产妇产后体内雌激素和孕激素的急剧下降、对母亲角色的认同、对母子健康的担忧也会引起紧张焦虑等不良情绪。这些不良情绪通过大脑皮层直接影响下丘脑和垂体功能，使催乳素和催产素的分泌减少，可能导致乳汁分泌不足。而乳汁分泌不足又影响了乳母哺乳的自信心，加重母亲的焦虑，由此形成恶性循环。

1.喂养方式与焦虑情绪的相互影响：焦虑情绪与母乳喂养的影响是相互的。研究表明，和母乳喂养的母亲相比，人工喂养的母亲更易焦虑，母乳喂养可降低母亲的焦虑情绪、压力感和其它负性情绪[8]。Mezzacappa等[9]通过互联网收集了来自世界各地的乳母233例，其中168例仍在母乳喂养，65例已断乳，她们都曾进行母乳喂养超过2周，比较断乳组和哺乳组最近1个月的就医次数、压力感、躯体症状和情绪状态，结果是哺乳组的就医次数、躯体症状和不良情绪都少于断乳组，压力感也较轻。并且断乳之前哺乳的时间越长，乳母所报告的躯体症状和不良情绪和压力感都较轻。

Galler等[10-11]在巴巴多斯做了一系列与母亲情绪相关的研究表明，母亲的喂养态度、喂养行为与其焦虑情绪密切相关，并且母亲的负性情绪对婴儿的气质，甚至青少年时期的入学考试成绩均有影响。Zanardo等[12]用STAI量表对204例产妇(101例初产妇，103例经产妇)进行调查，初产妇的状态焦虑得分明显高于经产妇。调查结果显示初产妇与经产妇在出院时、婴儿出3个月时、婴儿6个月时的母乳喂养率分别是86.11%和96.11%、45.54%和64.07%、33.66%和49.51%,说明状态焦虑可致产妇出院时、3月、6月婴儿的母乳喂养率下降。这与Hellin等[13]的研究结果一致，他们对152例母亲在3个不同的时段进行了情绪测量和婴儿喂养行为相关的调查，结果显示3个时间点的母亲情绪均与她们对喂养问题的认识和喂养行为显著相关。与焦虑得分低的母亲相比，焦虑得分高的母亲更易觉得自己的孩子是易烦恼、易饥饿、多要求的，她们放弃母乳喂养的时间较早，并且在较早的时间添加固体食物。

2.焦虑情绪对泌乳量的影响：由于情绪对神经内分泌系统存在影响，会间接影响催乳素和催产素的分泌，很多学者推测情绪和压力会使乳汁的分泌量减少。1989年，一项以早产儿母亲为观察对象的研究提示焦虑情绪会引起乳汁分泌量减少，基于早产儿母亲在产后更易处于焦虑状态这一前提，研究者把55名母亲分为实验组和对照组，实验组每天听20 min放松训练的磁带，1周后实验组产妇的泌乳量明显高于对照组[14]。张新艳等[15]用自制产后调查表对1 000例妇女进行调查研究，高分组产妇情绪乐观、有满足感，心理状况较好，低分组有不同程度的消极心理，或委屈、不满足，忧郁、焦虑等情绪，结果71.69%的高分组产妇在产后72 h内有充足的乳汁分泌，而低分组只有48.04%。Hill等[16-18]调查了98名足月儿的母亲和95名早产儿的母亲在产后6周的精神压力和情绪状态对泌乳量的影响，早产儿母亲的精神压力水平和负性情绪均高于足月儿母亲，足月儿母亲的泌乳量高于早产儿母亲。但是分别分析足月儿母亲和早产儿母亲的精神压力、情绪状态对泌乳量的影响则发现精神压力与情绪状态对泌乳量无明显影响。

3.焦虑情绪对乳汁营养成分的影响：母乳中丰富的免疫物质可以增加婴儿早期的抗感染能力，这是母乳喂养的一大优点。特别是产妇分娩后一周以内所分泌的乳汁，被称为初乳，含有较多的免疫物质。母乳中的免疫物质包括免疫球蛋白、乳铁蛋白、分泌型免疫球蛋白、吞噬细胞、溶菌酶及双歧杆菌因子等。这些免疫物质对防御新生儿感染及婴儿呼吸道及肠道感染非常重要。母乳中的营养成分和免疫物质的含量都会受到母亲情绪的影响。周小兰等[19]报道焦虑和抑郁对母乳中的营养成分产生影响，母乳中的脂肪，锌含量较低。对于情绪与母乳中免疫物质的关系，所得研究结果并不一致[20-22]。O’Connor等[20]以38名足月儿母亲为研究对象，将她们分为3组，第1组接受不同程度的放松训练，第2组工作人员与研究对象谈话，但不涉及放松训练的内容，第3组不做任何干预，观察其乳汁中sIgA的变化。结果显示3组间sIgA的含量无明显差异，第1组随着放松训练程度的加强，母乳中sIgA的含量降低。Croer等[22]以41名早产儿母亲为研究对象，探索母亲情绪与乳汁中sIgA含量的关系，结果显示产妇的负性情绪及状态焦虑得分均高于常模，负性情绪、状态焦虑与乳汁中sIgA的含量有负相关的趋势，但差异不具有统计学意义，研究者认为可能是由于样本量较小所致。Hart等[21]以31名产后乳母为研究对象所作的研究结果与前述研究相似，状态焦虑得分与母乳中sIgA含量的相关差异无统计学意义。目前探索母亲焦虑情绪与母乳中营养成分或免疫物质的关系的研究并不多见，现有研究样本量都较小，不能很好的说明问题。

二、焦虑情绪对辅食添加过程的影响

无论是母乳喂养还是其他方式喂养，不及时或不合理添加辅食均可导致婴幼儿营养不良或过剩，从而对儿童的健康产生近期和远期的影响。理想的辅食添加时间是根据婴儿营养需要和母乳摄入量来确定的，一般认为，4个月前不宜添加辅食，但也不要超过6个月。国内外大量研究已证实[23-25]，包括中国在内的发展中国家母乳喂养的婴儿在出生后4个月内与发达国家的婴儿在生长发育、营养状况方面并无明显差异，甚至较好。但6个月后生长速度减慢，年龄别体重逐渐低于国际标准，其主要原因是辅食添加时间、顺序、质量不合适。

Gagnon等[26]对564对母婴进行了问卷调查，其中270例婴儿产后住院期间就添加了辅食，对其相关因素进行分析，发现特质焦虑得分高的母亲更倾向于过早的为婴儿添加辅食(HR=1.6，95%CI为1.01～2.59),过早地添加辅食会影响泌乳过程，在婴儿哭闹时加喂糖水和配方奶，会致使婴儿不愿意吮吸母乳，首次吮吸乳头时间推迟，错过了建立泌乳反射的最佳时间。梁爱民等[27]对49位母亲，5位父亲进行问卷调查及半结构访谈，了解换乳期及添加其他乳类过程中父母的焦虑情况。结果显示换乳期92%的父母存在焦虑情绪。添加乳类时孩子的表现以及孩子的适应时间会影响父母的情绪反应，婴儿适应乳类的时间越长，父母的焦虑等级越高。父母的焦虑程度与父母选择下一步喂养方式有一定关系，即父母的焦虑程度越高，选择断乳的可能性越大。

三、母亲焦虑情绪对喂养习惯的影响

喂养习惯是喂养行为的一部分，主要指喂养者的喂养方法特点、喂养者与婴幼儿的关系等[28]。喂养习惯与婴幼儿的营养状况、生长发育、儿童期饮食习惯的形成密切相关。根据喂养者与婴幼儿的关系，不同的学者将喂养习惯划分为不同的类型，但这些类型在含义上相互交叉重叠。控制型喂养是指由于担心婴幼儿营养不良或超重，喂养者会完全控制对婴幼儿的喂养，强迫婴幼儿进食或是限制某种食物的摄入，包含了强迫型喂养和限制型喂养[29]。这种喂养习惯会致使婴儿肥胖、厌奶或厌食，甚至引发小儿心理行为发育障碍。冷漠型喂养是指父母不参与儿童的进食过程，忽视对儿童的喂养建议，对儿童发出的饮食需求或饥饿信号不敏感[30]。纵容型喂养又称放任型喂养，喂养者对儿童进食不进行任何干涉，进食的种类和数量完全取决于儿童自己的意愿，喂养者对进食过程缺乏约束和指导[31]，这种喂养习惯可能会导致儿童蔬菜摄入量过低而糖和脂肪摄入量过高。负责型喂养是合适的喂养方式，也被称为权威型喂养或反应型喂养，在喂养过程中喂养者用鼓励和赞扬的策略促进儿童进食，积极与儿童交流，相互影响。Farrow等[32]对87例妇女在怀孕期间，产后6个月和12个月的心理状况进行调查，使用儿童喂养问卷(Child Feeding Questionnaire,CFQ)、喂养交流量表(the Feeding Interaction Scale)等量表评估喂养习惯，发现限制型喂养习惯与母亲在产后6个月和12个月时的焦虑情绪呈正相关。这与随后Hurley等[33]的研究结果相一致，他们对702对母婴的横断面研究显示母亲的焦虑情绪与其限制型喂养、强迫型喂养以及不参与型喂养相关。而且Hurley认为，母亲的精神状态会影响她对婴儿气质类型的判断。有焦虑情绪的母亲更容易觉得自己孩子的气质是困难型，没有及时回应婴幼儿的需要往往是因为没有看见或错误理解了孩子给出的讯息，其限制型喂养习惯的形成可能是由于错误地把孩子的饥饿理解为恼怒，所以没有及时给予孩子食物。另一可能的原因是控制住当前的局面往往可以让焦虑情绪放松下来，所以有焦虑情绪的父母倾向于选择独裁的，而非以孩子为中心，父母积极参与的喂养方式。也有研究[34]指出，限制型喂养习惯与焦虑情绪正相关，而焦虑情绪与父母的喂养效率和满意度负相关，焦虑情绪是通过影响父母喂养的满意度从而影响喂养行为。

四、目前常用的研究方法

对于产后焦虑水平的研究，目前主要采用焦虑状态-特质问卷(STAI)和焦虑自评量表(SAS)。焦虑状态-特质问卷由Spielberger于1977年编制[35]，并于1983年修订的一种自我评价问卷，能相当直观的反应焦虑病人的主观感受，而且能将当前(状态)和一贯(特质)焦虑症状区分开来。状态焦虑描述一种不愉快的情绪体验，如紧张、忧虑和神经症等，一般是短暂性的。特质焦虑表述相对稳定的人格焦虑倾向。STAI问卷共40项，第1～20项为状态焦虑量表，用于评定应激情况下的状态焦虑。第21～40项为特质焦虑量表，用于评定人们经常的情绪体验。原作者对该问卷做了可靠性和真实性实验，结果令人满意。焦虑自评量表由Zung于1971年编制[36]，从量表的构造形式到测定方法都与抑郁自评量表(SDS)十分相似，用于评定焦虑病人的主观感受，SAS共20个项目。对36例神经症患者进行SAS自评，同时由医师用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)作检查，量表总分的Pearson相关法的相关系数为0.365，Spearman等级相关的相关系数为0.341，表明SAS效度尚好。

对母乳喂养情况的评价主要采用的指标有泌乳始动时间(指婴儿出生后至乳汁首次自乳房自动移除时间)、产后不同时点的纯母乳喂养率、母乳喂养的时长、泌乳量(通过喂奶前后新生儿体重变化评估、根据喂奶时间长短评估、通过是否能满足婴幼儿需要评估)及母乳中的营养成分变化。

评估喂养习惯的指标和方法主要包括喂养行为的表现类型、喂养行为出现的频率、行为评估。常用的CFQ包含31个条目，主要用来评估父母对于喂养的态度、理念和方式。

五、结语

母亲作为主要喂养人，其焦虑情绪会影响母乳的质量，喂养方式和喂养习惯等喂养行为。目前对于产后焦虑情绪的评估主要为自我报告法，并且不能确定喂养行为与焦虑情绪的因果关系。在这些观察婴儿喂养行为的研究中，焦虑情绪如何影响母乳的营养成分、免疫物质含量和泌乳量目前尚无定论，而对喂养习惯的研究以定性研究方法为主，各种方法的效度尚未得到评估，这些研究在一定程度上是作为方法学问题进行探讨，所得的结论还存在争议。因此，现有的研究结论存在一定的局限性，还需要进行大量的相关研究来验证。

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