作为实现优生优育的重要手段，围孕保健工作已在全国范围内普遍展开。随着改革开放的深入，人口流动愈发频繁。目前，中国流动人口已达26 139万人，比2000年增加了81.0%。其中，流动育龄妇女约占全部女性流动人口总数的79.2%，成为女性流动人口的主体[1]。由于流动人口这个特殊群体有其自身特点以及特殊需求，针对其开展围孕保健服务仍旧存在着一系列问题。因此，从流动育龄妇女的角度探讨其对围孕保健服务满意程度，对提高流动育龄妇女的围孕保健服务质量极其重要。本研究利用2005年北京、南京、厦门、深圳和重庆五个城市流动人口生殖健康抽样调查数据，从流动育龄妇女自身角度出发，探讨其满意度影响因素，为提高流动育龄妇女围孕保健积极性及有效性提供参考。
对象与方法
一、对象
资料来源于2005年中国国家人口计生委和中国人口与发展研究中心开展的全国五城市流动人口生殖健康调查。为保证样本具有代表性，采用分阶段配额抽样方法，根据流动人口的婚姻状况、职业和工作场所状况等指标进行配额抽样，选择北京、南京、厦门、深圳和重庆市作为研究现场，每个城市各选3个区(县)，每个区(县)各选取3个街道办事处，共选取45个街道办事处作为研究现场。每个街道采用方便抽样的方法调查120人，总样本量为5 400人，有效问卷5 399份，有效率为99%。选择研究对象的条件为15～49周岁、跨县(市、区)流入调查城市并居住3个月以上的流动育龄妇女。调查内容包括流动育龄妇女的人口学特征、家庭基本情况、个人外出生活情况、婚姻和生殖生育情况、避孕节育状况、性与生殖健康知识和态度、性与生殖健康行为以及相关需求等七个方面。
二、方法
在5 399例有效样本中，未利用过围孕保健服务的人群不参与研究分析，剔除未参加围孕保健服务者3 180例(其中包括未婚者1 074人、在本地未参加孕检者2 106人)，参与分析的样本量为2 219人。用描述分析的方法对纳入研究的流动育龄妇女人口学特征、外出工作生活状况、孕前保健服务利用情况与满意度的分布情况进行描述。
统计学分析采用SPSS 20.0软件，分析类型主要包括单因素χ2检验、t检验；在单因素分析的基础上将有统计学意义的变量纳入到多因素Logistic回归方程中，以分析影响生殖健康服务满意度的相关因素，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、研究对象基本人口学特征和打工生活特征
在2 219例有效样本中，五城市所占比例分别为：北京19.8% (440/2 219)，南京20.5% (456/2 219)，厦门27.9% (620/2 219)，深圳21.5% (476/2 219)，重庆10.2% (227/2 219)；平均年龄为(30.8±5.3)岁，30岁以下者占44.7% (992/2 219)，30～39岁占48.3%(1 072/2 219)，40岁及以上者占7.0% (155/2 219)；农业户口和非农业户口分别占85.8% (1 904/2 219)和14.2%(315/2 219)；受教育程度以初中文化程度所占比例最高，为55.3% (1 228/2 219)，其次为小学及以下文化程度，占29.3%(650/2 219)，高中及以上文化程度占15.4%(341/2 219)；研究对象均为已婚，且平均初婚年龄为(22.1±2.5)岁；生育1胎者比例较高，为81.1% (1 799/2 219)，生育2胎及以上者共占14.5% (322/2 219)，未生育者占4.4%(98/2 219)；认为自己身体状况良好、一般和差者分别占75.3% (1 670/2 219)、21.7% (482/2 219)和3.0% (67/2 219)；生殖健康知识(包括性病、艾滋病和避孕方面的相关知识)平均得分为(15.6±6.0)分(总分26分)；
流动育龄妇女来本地谋生情况：打工者比例最高，占46.9% (1 040/2 219)，其次个体经营者占41.8% (928/2 219)，无业者占10.9% (241/2 219)，其他占0.5%(10/2 219)。其平均工作年数为(4.2±4.4)年；流入本地后，有88.8%(1 970/2 219)被查验过婚育证明；参加过计生部门宣教活动(包括咨询/看宣传栏/广告/灯箱/影视/街头演出等)者占62.1% (1 378/2 219)(在本地、户籍地、户籍地和本地、其他地方参加的比例分别为44.5% (988/2 219)、4.3% (96/2 219)、12.8% (285/2 219)和0.4% (9/2 219))，未参加者占37.9% (841/2 219)。
二、流动育龄妇女围孕保健服务利用情况
围孕保健被定义为一组干预措施,旨在通过预防及管理，识别和改善可能影响妇女健康和妊娠结局的生物医学、行为及社会风险因素，在孕前或在孕早期采取有效干预措施，以最大限度地减少对健康结局的影响，它包括对育龄妇女第一次怀孕前或两次怀孕之间的全程预防和初级保健服务，因此是一个既连续又广泛的过程[2]。中国目前的围孕保健服务主要包括病史询问、体格检查、19项临床实验室检查、妇科B超检查、风险评估、咨询指导等。
本研究样本中，流动育龄妇女所利用的服务机构以县、乡镇计划生育服务站为主，占80.7% (1 791/2 219)，在妇幼保健院、综合医院获取服务者仅占14.0% (310/2 219)，其他途径(检查人员上门服务等)占5.3% (118/2 219)；54.5% (1 210/2 219)的流动育龄妇女在本地自行前往检查，39.3% (872/2 219)由街道居委会组织，用工单位组织者仅占6.2% (137/2 219)；大多数流动育龄妇女不会因为孕检误工被扣工资，但也有7.1% (157/2 219)流动育龄妇女有被扣工资情况；从孕检服务支出情况看,全额付费者占34.1% (756/2 219)，全免/部分免费者占63.1%(1 401/2 219)，不知道者占2.8% (62/2 219)；
围孕保健服务的满意度情况：对服务态度，服务设施、环境总体比较满意，满意者分别为73.7% (1 635/2 219)、71.7%(1 592/2 219)，不满意者分别为26.3% (584/2 219)、28.3% (627/2 219); 对等待时间的满意程度较上述低，满意者仅为55.7% (1 235/2 219)，不满意者占44.3% (984/2 219)；综合满意度评价从很满意、较满意、一般到不太满意、很不满意者所占比例依次为63.3% (1 404/2 219)、27.0% (599/2 219)、8.5% (189/2 219)、1.1% (25/2 219)和0.1% (2/2 219)。
三、 流动育龄妇女围孕保健服务满意度单因素分析
参与分析的样本共2 219例，由于对围孕保健服务的满意度不仅取决于服务质量，也取决于服务对象对服务期望值的大小[3]。来自于公共卫生服务体系相对落后的农村流动育龄妇女对服务的期望值较低，因此评价可能偏高。所以，将样本分为两组(“满意”包括“很满意”、“较满意”；“一般”、“不太满意”、“很不满意”均视为“不满意”)，分析影响围孕保健服务满意度可能的相关因素。单因素分析结果显示，是否对围孕保健服务满意与调查地区、妇女年龄、受教育程度、孩次、谋生方式、健康自评健康状况、生殖健康知识得分、来本地工作年数、检查婚育证明、是否参加过计生部门宣教活动、本地组织参与服务方式、参加检查误工扣工资情况、缴费情况以及对服务态度、设施环境、等候时间的满意情况有关。结果见表1。
四、流动育龄妇女围孕保健服务满意度多因素Logistic回归分析
根据单因素分析结果，以是否对围孕保健服务满意作为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量，包括调查地区、妇女年龄、受教育程度、孩次、谋生方式、健康自评状况、生殖健康知识得分、来本地工作年数、是否查验婚育证明、是否参加过计生部门宣教活动、本地组织参与服务方式、参加检查误工扣工资情况、缴费情况以及对服务态度、设施环境、孕检等候时间的满意情况作为自变量纳入多因素Logistic回归模型中，结果显示，北京、厦门、深圳、重庆对围孕保健服务的不满意程度均高于南京，OR值分别为1.76(95%CI：1.27～2.43)，2.38(95%CI：1.75～3.24)，1.86(95%CI：1.34～2.58)，2.03(95%CI：1.38～2.97)；自评健康状况一般和差者不满意程度分别是自评健康状况良好者的 1.79倍(95%CI：1.43～2.25)和1.87倍(95%CI：1.10～3.16)；未被检查婚育证明者不满意程度是被检查婚育证明者的1.63倍(95%CI：1.20～2.22)；未参加过计生部门宣教活动者不满意程度是参与过宣教活动者的1.28倍(95%CI： 1.04～1.57)；自行前往孕检者不满意度是街道居委会组织孕检者的1.54倍(95%CI：1.22～1.94)；付费者不满意度是享有全部/部分免费者的1.36倍(95%CI：1.08～1.72)；对服务态度、服务设施环境不满意者均对孕检服务的总体评价有影响，OR值分别为2.33(95%CI：1.81～2.99)、1.54(95%CI：1.20～1.97)。结果见表2。
表1流动育龄妇女围孕保健服务满意度单因素分析
表1(续)
注：初婚年龄a有两个缺失值。
表2流动育龄妇女产前保健服务满意度多因素Logistic回归分析
讨 论
出生缺陷是指胚胎或胎儿发育过程中结构或功能发生的异常,严重影响出生人口素质[4]。许多出生缺陷是在怀孕前或孕早期形成的，孕前保健就是在围孕期进行优生指导，对影响优生的可控因素进行孕前干预，如补充小剂量叶酸制剂、孕前注射风疹疫苗或预防母性垂直传播性疾病等[5]。早在上个世纪 80 年代～90 年代，匈牙利、美国、英国等国家就提出了孕前保健或围孕保健的概念，它通常是由风险评估、健康促进和干预三部分组成[6-7]。匈牙利的围孕保健研究[8]表明，接受围孕保健孕妇后代重大先天畸形的发生率为20.6‰ ，一般人群发生率为35‰。而且多项研究也表明，围孕期保健服务不仅可以提高妇女服用叶酸的依从性，也可以降低患有糖尿病、苯丙酮尿症孕妇胎儿畸形发生率[9]。所以，在中国“做好人口工作，提高生殖健康水平，改善出生人口素质”这个大政策框架下，大力开展围孕保健服务工作、加强一级预防工程已经成为一项重要任务。
在改革开放快速发展的今天，中国进入了人口流动的活跃时期，流动育龄女性人数也随之增加。由于其住所、从业变动频繁，以打工、从事个体经营为主，流动性较大，所以很难跟踪和了解其较全面的情况；加之生育观念相对落后，文化程度普遍较低，对生殖保健的认知有限[10]，从而不能正确认识到围孕期保健的重要性及必要性。因此，流动育龄妇女相对于普通人群的围孕期保健潜在需求更为巨大，改善其围孕保健服务质量对降低流动育龄妇女人群的出生缺陷发生率具有重要的公共卫生学意义。
一、落实流动人口的计划生育服务与卫生服务相结合，是改善围孕保健服务质量的重要途径
计划生育和围孕保健之间的关系是相互促进，相辅相成的。计划生育服务实现计划怀孕，是开展围孕保健工作的重要前提[11]。而围孕保健质量也是计划生育服务工作是否有效的一种表现。本研究的结果显示，查验婚育证明与参加计划生育部门的宣教活动均可以提高流动育龄妇女对围孕保健服务的满意度。查验流动人口婚育证明是流动人口计生管理工作的一项重要内容，不仅有利于跟踪流入人口现状，也有助于流动育龄妇女熟悉管理程序，顺利获得为流动人口提供的卫生保健服务；计划生育部门的宣教活动对于来自落后农村，受教育程度相对较低的流动育龄妇女接受现代的婚育观、了解围孕期保健的重要性以及必要性意义重大。以上结果表明，将优生健康检查有机地融入计划生育/生殖健康保障体系，有助于围孕保健服务的顺利开展。但是，流动育龄人口在身份上有别于户籍人口，且现行“属地和居住地”双向管理模式存在管理盲点[12]。因此，在加快户籍制度改革同时，建议基层人口计生部门和卫生部门联合开展优质服务，整合计生站、妇幼保健等机构的优质资源，把流动育龄妇女的孕产期保健服务纳入到社区、街道的日常工作中，形成管理、宣传、教育以及检查为一体的服务，使各服务项目之间相互协调，相互促进，以改善流动育龄妇女围孕保健服务质量。
二、促进流动人口社会融入，有助于提高流动育龄妇女对围孕保健服务满意度
随着城市化进程的不断推进，流动人口的社会融入问题一直是人口学界关注的焦点。社会歧视、排斥等问题是影响外来人口社会融入的重要因素[13]。本研究结果显示，自行前往孕检的流动育龄妇女对服务不满意程度较街道居委会或者单位组织孕检者高。这说明，由街道居委会以及用工单位组织参加孕检可以被视作流动育龄妇女参加的一种社会活动，这种互动可以削弱流动人口被边缘化的感受，提高其社会归属感。有研究证明，参加卫生健康教育和计划生育宣教活动能够让流动人口感受到当地社区对自己的接纳，形成积极的融入体验[14]。所以，社区街道、企业单位与流动育龄妇女积极互动，组织参加卫生保健服务，努力成为流动人口社会支持网络的组成部分，可以使流动育龄妇女更加积极主动的寻求帮助，提高围孕保健服务利用率及有效性。
三、了解流动已婚妇女自身特点，有针对性的改善服务
研究结果显示，免费或优惠的服务项目更受经济条件较差的流动育龄妇女的青睐。这可能是由于流动人口收入相对较低，很难负担高额的检查费用，而免费或优惠的服务更能满足流动妇女的需求。这说明，流动人群有其自身的特点，受教育程度、职业、年龄、婚姻状况不同的流动人群其需求也不同。目前，中国为了适应人口变动与发展趋势，提出“加强对农民工的人文关怀和服务”、“逐步将城镇基本公共服务覆盖到农民工”等措施，以促进经济社会协调发展和转型升级[15]。但是，笔者认为，在努力实现基本公共服务均等化的同时，应密切注意流动已婚人群的相应特点，关注其新的变动趋势，根据其具体特点有针对性地改善服务，彻底解决其在利用服务过程中遇到的难题，才能真正提高流动已婚人群对围孕保健服务的满意程度。
参考文献
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