随着剖宫产率逐年的增加，作为术后并发症之一的肠梗阻的发生率也有相应增加。目前，文献报道剖宫产术后肠梗阻的发生率在1.2‰～5‰[1-2]。剖宫产术后肠梗阻总体发生率较低，但在严重阶段可以造成肠坏死穿孔、水电解质紊乱及休克，对产妇造成极大的危害，因此尽可能的早诊断及早治疗至关重要。本文旨在探讨影响剖宫产术后肠梗阻的相关危险因素，为临床诊治提供参考。
对象与方法
一、对象
2009年6月—2012年12月本院剖宫产术后发生肠梗阻患者20例为术后肠梗阻组。选择同期剖宫产术后未发生肠梗阻患者62例为对照组。两组年龄、孕周、产次、孕次比较，差异无统计学意义，见表1，具有可比性。
表1两组一般情况比较
二、方法
1.诊断标准：(1)临床表现为剖宫产术后7～48 h(平均28.4 h)阵发性腹痛，伴有不同程度的恶心呕吐、腹胀及停止排气排便等；体温多数正常或增高。腹部膨隆，且腹胀多不对称；多数可见肠型及蠕动波；腹部压痛在早期多不明显，中晚期可有压痛及反跳痛，严重者有腹膜刺激征或移动性浊音；叩诊鼓音；肠鸣音减弱或消失。(2)X线腹平片可见胀气的肠袢及多数气液平面；早期血常规多数正常、中后期偏高；电解质可能为低钾血症。
2.统计学处理：应用SPSS l7.0统计软件进行分析，计量资料以
表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；以是否发生肠梗阻为因变量(1=是，0=否)，以胎儿体重、急诊手术(1=是，2=否)、既往腹部手术史(1=是，2=否)、手术时间、术中出血量、产后出血量、术后K+水平、术后是否镇痛(1=是，2=否)、妊娠后期孕酮水平为自变量，行多因素Logistic回归，模型的变量筛选方式选择逐步法，模型纳入标准为P<0.05，模型排除标准为P>0.1，对筛选出的自变量回归系数采用Waldχ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
结 果
一、手术情况
术后肠梗阻组保守治疗占85.0%(17/20)，均6～8周后痊愈出院；手术治疗占15.0%(3/20)，均为机械性肠梗阻的可能、不排除绞窄,行剖腹探查乙状结肠复位术1例，肠壁肠管广泛炎性粘连，分离困难，行回肠-升结肠部分切除术2例。
二、危险因素
1.两组患者一般临床资料及危险因素的比较：妊娠后期孕酮水平、既往腹部手术史、手术时间、术中出血量、产后出血量、术后K+水平、术后是否镇痛、急诊手术与剖宫产术后肠梗阻相关联，见表2。
2.多因素非条件Logistic回归分析：既往腹部手术史、急诊手术、产后出血量、妊娠后期孕酮水平有增加术后肠梗阻的风险。见表3。
表2两组患者一般临床资料及危险因素的比较
注：两组比较，*P<0.05
表3剖宫产术后肠梗阻相关危险因素的多因素Logistic回归分析
讨 论
一、剖宫产术后肠梗阻的相关危险因素
剖宫产术后影响肠梗阻发生的相关因素较复杂。文献报道的术后肠梗阻的形成至今尚未明确阐明，影响因素包括多方面且存在不少争议[2-4]。Roberts等[5]报道，试产时间长，感染因素是剖宫产术后肠梗阻因素；手术时间长导致肠管暴露时间过长或由于机械性刺激过强可致使胃肠道动力的改变进而导致肠蠕动减少及减弱，术后使用镇痛剂等都可以直接或间接诱发术后肠梗阻的发生。Munzar等[6]报道，术中出血多及羊水、胎脂及积血等清理不彻底，导致继发性感染致使肠粘连。本研究初步筛选出常见比较有争议性的危险因素[7-8]，得出既往腹部手术史、急诊手术、产后出血量、妊娠后期孕酮水平与术后肠梗阻呈正相关，是术后独立的危险因素。腹部手术史作为一个(OR=3.450)影响最强的因子，在肠梗阻的发生中具有重要作用，这也与以往的研究相一致，其最重要的机制可能是既往的腹部手术后导致肠粘连，再次手术后使得肠管形成锐角，粘连束带两端固定将肠袢束缚导致肠内容物的通过发生障碍，或是一组肠袢粘连成团，肠壁有瘢痕狭窄造成粘连性肠梗阻。妊娠后期孕激素水平在本研究中具有重要影响意义，影响术后肠梗阻的途径可能是孕酮通过促使收缩性蛋白Gαi3和Gαq/11的下调及抑制性蛋白Gαs的上调的作用来减弱结肠肌肉收缩力，也可以使胃肠传输速度减弱，抑制自发性结肠肌肉运动的幅度及频率。Raigoso等[9]在研究大鼠体内孕酮作用中证实了其具有抑制肠管运动可造成便秘的发生，妊娠后期孕激素的水平高低在某种意义上可能决定着术后肠梗阻的发生。本研究显示，产后出血量及急诊剖宫产术也是剖宫产术后肠梗阻的危险因素，分析可能的原因是一方面术后出血量增多的导致胃肠道相对缺血,引起肠蠕动功能减弱；另一方面术后过多的出血可淤积在腹腔盆腔中，加之清理不彻底，感染风险大[8-10]。急诊手术的孕产妇具有不安全的潜在因素(子宫破裂、胎膜早破、严重的胎盘早剥、前置胎盘伴广泛出血)，这些条件下的手术术后发生感染的机率大，出血量多，都可直接或者间接诱发肠梗阻的发生。
二、针对危险因素的预防治疗措施
术前详细明确孕妇的病史，尤其腹部手术史，严格掌握剖宫产手术适应证，既往有过腹部盆腔手术史的，无特殊情况可选择顺产或者择期剖宫产，避免剖宫产或急诊性质的手术所带来术后肠梗阻的高风险[11]。对于急诊剖宫产，术中尤其要严格无菌操作，尽量将腹腔内羊水胎脂，积血等彻底清除，避免形成肠粘连及腹腔感染，术中动作轻柔，尽量减轻对肠管、内脏浆膜和盆腹腔内组织受到不必要的损伤。术后严密监测出血量，根据出血多的原因(宫缩乏力、胎盘因素及凝血障碍等)进行针对性的治疗，术后宫缩乏力者积极给予子宫按摩及静脉药物治疗，凝血障碍者给予新鲜血浆、血小板改善凝血机制等，对于出血严重者酌情手术处理。术前严密监测孕激素水平，孕酮水平高的孕妇术前灌肠要充分彻底，术后积极鼓励患者间隔6～8 h翻身改变体位或尽早下床活动利于肠道蠕动。有研究认为[11-12 ]术后早期进食可刺激胃肠蠕动，促进胃肠激素分泌，这些都可对抗孕激素的抑制肠蠕动的作用，可间接防止肠梗阻的发生。
参考文献
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