子宫腺肌瘤主要以手术治疗为主，主要的手术方式有子宫切除术和子宫腺肌瘤挖除术，对于要求保留子宫和生育功能的患者，一般采用子宫腺肌瘤挖除术。本研究对经腹子宫腺肌瘤挖除术、腹腔镜下子宫腺肌瘤挖除术和改良腹腔镜辅助子宫腺肌瘤挖除术3种术式进行回顾性分析如下。
对象与方法
1.对象：选择2010年9月—2011年9月因子宫腺肌瘤在南方医院行子宫腺肌瘤挖除术患者55例，经腹子宫腺肌瘤挖除术(经腹组)16例，腹腔镜下子宫腺肌瘤挖除术(腹腔镜组)19例，改良腹腔镜辅助子宫腺肌瘤挖除术(改良腹腔镜组)20例。年龄26～40岁，患者B超均提示子宫腺肌瘤大小为4.5 cm×6 cm×5 cm～6 cm×5 cm×7 cm，患者均有中度以上的痛经并要求保留子宫，且均无内外科疾病。患者术后病理均提示为子宫腺肌瘤，术后均予GnRH-a治疗3个月。
2.手术方法：经腹组采用腰硬联合麻醉下经腹子宫腺肌瘤挖除术。腹腔镜组采用气管插管全身麻醉下腹腔镜下子宫腺肌瘤挖除术。改良腹腔镜组采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石头低臀高位，3个穿刺套管针分别置入，外阴、阴道碘伏消毒后置入举宫器，脐部直镜，探查盆腔情况。在腺肌瘤与子宫肌层交界处注入缩宫素20 U,可见瘤体表面因血管收缩、缺血而颜色变白，在腺肌瘤最突出部以单极电钩沿瘤体与子宫肌层交界处作斜梭形切开子宫浆肌层，用抓钳固定该处并牵引，单极电钩沿切缘向下钝性推挤及锐性电切开腺肌瘤与周围正常组织的间隙，尽量完整切除病变组织，于趾骨联合上二横指作长约3～5 cm辅助小切口，在腹腔镜辅助下于腹壁小切口取出子宫腺肌瘤，并在直视下以2/0可吸收线间断缝合残腔，缝合时切口对合整齐，不留死腔，逐步缝合耻骨联合上横切口，腹腔镜下检查止血，常规放气关腹。
3.观察指标：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后住院时间、术后腺肌瘤复发及痛经改善情况。患者术后1年内每3个月门诊复查妇科B超1次，了解子宫腺肌瘤复发情况，并电话随访2年，了解痛经改善情况。
4.统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件，计量资料
表示，采用t检验；计数采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
经腹组、改良腹腔镜组手术时间短于腹腔镜组，腹腔镜组、改良腹腔镜组术中出血量少于经腹组，腹腔镜组、改良腹腔镜组术后肛门排气时间短于经腹组，腹腔镜组、改良腹腔镜组术后住院时间短于经腹组，差异有统计学意义；见表1。经腹组术后发现腺肌瘤新病灶，均小于原病灶，痛经复发，为轻度疼痛，无需使用止痛药；腹腔镜组痛经复发为轻到中度疼痛；改良腹腔镜组痛经复发为轻到中度疼痛。
表13种子宫腺肌瘤剔除术式临床情况比较
注：与经腹组比较，*P<0.05；与腹腔镜组比较，#P<0.05
讨论
子宫腺肌瘤是内膜腺体及间质侵入子宫肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似子宫肌壁间肌瘤。多发生于30～50岁的妇女，发病率8.8%～31.0%[1]。确切的病因未明了，目前认为由宫腔内在某种情况下压力的升高，子宫肌层较薄弱以及体内雌激素水平的升高，是造成子宫腺肌瘤的重要因素。该病很大程度上与子宫创伤有关，与多次妊娠分娩、剖宫产或人流等有关，内膜侵入肌层，在内膜和其他因子作用下过度增长，进而导致中、重度痛经及(或)月经过多。局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，与周围肌层无明显界限，手术时难以剥除[2]，因此，子宫腺肌瘤通常确定有效的根治方法是子宫切除术，但是子宫切除术后FSH水平升高，E2水平下降，高FSH对卵泡自身受体起降调作用，使卵巢内残留卵泡功能处于抑制状态并进一步衰退[3]，这种变化接近更年期的内分泌改变；另外子宫切除术阻断了子宫与卵巢的血管吻合从而影响了卵巢血液循环，从而进一步使卵巢功能减退，因此年轻或希望保留子宫并有生育要求的患者难以接受子宫切除术，所以对这些要求保留子宫的患者一般采用子宫腺肌瘤挖除术。
目前，子宫腺肌瘤挖除术术式有开腹、单纯腹腔镜和改良腹腔镜手术3种，术式选择影响因素与年龄、发病年限及肌瘤位置无明显关系。腹式子宫腺肌瘤挖除术对患者的创伤大、术中出血多、术后肠功能恢复慢、住院时间长等缺点，本组资料显示，经腹组施行腹式子宫腺肌瘤挖除术，术中出血量明显多于腹腔镜组和改良腹腔镜组；术后肛门排气时间及术后住院时间明显比腹腔镜组和改良腹腔镜组长。随着腹腔镜技术的广泛应用和手术技巧的提高，逐步开展了腹腔镜下子宫腺肌瘤挖除术，腹腔镜下子宫腺肌瘤挖除术对患者的创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，但此术式在腹腔镜下缝合易留死腔，且缝合止血困难，术后引起血肿。本资料显示，腹腔镜组施行腹腔镜下子宫腺肌瘤挖除术，手术时间明显比经腹组和改良腹腔镜组延长。改良腹腔镜辅助子宫腺肌瘤挖除术是经腹和经腹腔镜的结合，该技术借助腹腔镜人工气腹充分暴露手术视野,并在腹腔镜下进行腺肌瘤挖除术，通过下腹作长约3～5 cm辅助小切口,将子宫提拉至腹壁小切口处完成子宫缺损的缝合步骤，子宫缺损的缝合在腹壁小切口直视下完成,使子宫缺损完全可按开腹传统的缝合方法,并可达到开腹手术缝合子宫缺损的效果。该术式尤其适合于子宫前壁和宫底部的腺肌瘤，因为子宫后壁腺肌瘤在腹腔镜下暴露和剥离操作存在困难,使手术时间、术中出血量及中转开腹手术的机率明显增加。因此,术者应在术前采用超声了解肌瘤的生长部位对决定能否施行该手术是关键的。此术式对患者创伤小、术者出血少、术后恢复快、住院时间短等优点，本资料显示改良腹腔镜组结合了经腹组和腹腔镜组的优点，避免了前两组的缺点。该术式术中出血少的原因主要有以下几个方面：(1)子宫肌层的切开是采用的能源切割,采用电凝手术时边凝边切，这是减少出血的关键；(2)腹腔镜下气腹有一定压力，可减少出血[4]；(3)子宫切口的缝合在腹壁小切口处进行,缝合快且严密。本资料显示，3组术后腺肌瘤复发率和痛经复发率均无差异。孙爱武等[5]报道，改良腹腔镜辅助子宫肌腺瘤挖除术可有效去除病灶，解除痛经症状，住院时间短，恢复快，可以临床推广。Morita等[6]类似术式的报道，患者术后第1个月经周期时痛经和月经过多的症状均消失，说明了改良腹腔镜辅助子宫腺肌瘤挖除术的可行性，并且在临床上已获得良好的疗效和评价。Prapas等[7]研究表明，改良腹腔镜辅助子宫腺肌瘤挖除术较腹腔镜下子宫腺肌瘤挖除术挖除的肌瘤直径更大,手术时间更短,子宫上切口更小。改良腹腔镜辅助下子宫腺肌瘤挖除术是治疗子宫腺肌瘤疗效确切及微创的方法，目前值得推广。
参考文献
1 Kim MD,Won JW,Lee DY,et al.Uterine artery embolization for adenomyosis without fibroids.Clin Radio,2004,59:520-526.
2 狄文,谢幸,苟文丽．妇产科学．第8版．北京:人民卫生出版社,2013:275．
3 张燕燕,刘桂香.不同术式对子宫腺肌瘤患者症状改善及卵巢功能影响的差异.广东医学,2011,32:1903-1905.
4 左绪磊,童晓文.实用妇科腹腔镜学.沈阳:辽宁科学技术出版社,2004:176-179.
5 孙爱武,甄璟然,钟森,等.腹腔镜下改良子宫腺肌瘤剔除术.中国实用妇科与产科杂志,2007,23:647-648.
6 Morita M,Asakawa Y,Nakakuma M,et al.Laparoscopic excision of myometrial adenomyomas in patients with adenomyosis uteri and main symptoms of severe dysmenorrhea and hypermenorrhea.J Am Assoc Gynecol Laparosc,2004,11:86-89.
7 Prapas Y,Kalogiannidis I,Prapas N.Laparoscopy vs laparoscopically assisted myomectomy in the management of uterine myomas:a prospective study.Am J Obstet Gynecol,2009,200:1441-1446.