近年来，剖宫产率持续上升，剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的发病率也相应增加。CSP是指妊娠物种植于剖宫产术后的切口瘢痕上，是一种特殊类型的异位妊娠[1]，是剖宫产远期并发症之一。由于妊娠部位的特殊性，早期诊断困难，若处理不及时或不恰当，易引起无痛性阴道大流血、子宫破裂、丧失生育功能甚至危及生命等严重并发症。因此，CSP的治疗方法较正常子宫妊娠具有更大的难度和风险。本文比较了各种治疗瘢痕子宫妊娠的安全性及保留患者生育能力的疗效，现总结报道如下。
对象与方法
1.对象：选择2009年1月—2012年12月因瘢痕子宫妊娠在本院要求流产患者共29例，均有停经史，停经时间38～65 d，平均(47.0±4.0)d；孕次1～4次；年龄23～40岁，平均(28.0±2.8)岁；剖宫产术后年限为6个月～4年，平均(2.3±0.9)年；单次、二次剖宫产占65.5%(19/29)和34.5%(10/29)；均经B超及尿hCG确诊；剖宫产方式均为子宫下段横切口。
2.治疗前准备：(1)全面了解病史，包括月经史、生育史、剖宫产术后恢复情况、停经时间、是否存在盆腔炎症等；(2)仔细的妇科检查，积极治疗妇科炎症，如阴道炎、宫颈管黏膜炎、子宫内膜炎等盆腔炎症；(3)详细的阴道B超，查清孕囊附着部位及子宫瘢痕处愈合情况；(4)必要的辅助检查，肝肾功能及血常规并动态观察血β-hCG；(5)充分告知瘢痕子宫妊娠流产的风险及手术难度，同时告知可供选择的流产方法及其利弊；(6)所有患者治疗过程中建议口服米非司酮25 mg，2次/天，共3 d。服药期间注意保护肝功能，患者服药期间同时口服天晴甘平，未见明显肝损伤。
3.治疗：(1)经阴道前穹窿切开子宫瘢痕取胚占20.7%(6/29)，子宫瘢痕部位病灶为3～6 cm混合性回声包块凸向子宫浆膜层，血β-hCG在320～18 780 U/L；(2)子宫动脉灌注化疗栓塞+超声引导下负压吸宫术占10.3%(3/29)，患者因B超下妊娠囊自子宫峡部凸向宫腔而未能发现子宫峡部瘢痕妊娠，人工流产时阴道大出血急诊介入治疗；(3)超声波引导下局部孕囊注射甲氨蝶呤(MTX)50 mg占58.6%(17/29)，B超检查发现子宫峡部切口部位妊娠囊2～4 cm，血β-hCG值>5 000 U/L；(4)经腹局部病灶切除占10.3%(3/29)，彩超检查为子宫峡部瘢痕处病灶与膀胱界限不清。
4.统计学处理：用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
结果
经阴道前穹窿切开瘢痕取胚后患者均治愈；子宫动脉灌注化疗栓塞后48 h内超声引导下行无痛清宫术，3 d后hCG显著下降；在超声波引导下局部孕囊注射MTX 50 mg 3 d后彩超发现孕囊部位无明显血供予以清宫术，hCG于术后2周左右恢复正常；B超示孕囊所在瘢痕部位凸向膀胱，病灶与膀胱界限不清，入院后经腹局部病灶切除。超声波引导下局部孕囊注射MTX住院时间和住院费用均少于其他3种手术方法，差异有统计学意义；4种手术方法不良反应发生率差异无统计学意义；见表1。
表1不同手术方法住院时间、费用和不良反应比较
注：与超声波引导下局部孕囊注射MTX比较，*P<0.05
讨论
CPS一经确诊，应根据发病时间、孕周、病灶大小及位置等采取适当的治疗方法。本文总结CPS手术方法优缺点：(1)经阴道前穹窿切开瘢痕取胚手术效果确切，避免残留，但瘢痕突出不明显的患者操作过程中副损伤大，有大出血的风险；(2)超声波引导下局部孕囊注射MTX，将B超与MTX局部注射有效结合，在可视下将囊胚液体抽出，并注射入MTX 50 mg，效果显著，且疗效确切，3 d后血β-hCG下降明显，复查彩超子宫瘢痕处胚胎血供不明显时再行刮宫术[2-5]，因住院周期短、治疗效果确切且费用低，值得推荐；(3)子宫动脉灌注化疗栓塞+超声引导下负压吸宫术适用于阴道大出血的患者，可有效、快速控制阴道大出血，降低手术的难度和风险，成功保留子宫及生育功能，一般于栓塞后48 h内超声引导下行无痛吸宫术，术后约8～18 d β-hCG均恢复正常；(4)经腹局部病灶切除适用于子宫瘢痕妊娠部位病灶凸向膀胱，病灶与膀胱界限不清，而患者有强烈生育要求，若病灶部位面积大、经阴道切开取胚失败大出血可采用该方法。
CSP的高发病率，有报道CSP的发生率为1∶1 800和1∶2 216[6-7]，对CSP的预防是一个尚未解决的问题[8]，首先要降低剖宫产率和人工流产率。CSP病变的处理在于早期诊断，由于CSP的生长部位特殊，故凡有剖官产史的早期妊娠者就诊时，应注意本次妊娠的着床部位。如果在峡部瘢痕部位，应再做彩超观察其血流情况及阻力指数。如彩超提示妊娠囊或胎盘生长在子宫峡部前壁、膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱，多考虑子宫瘢痕妊娠[9]。目前关于瘢痕部妊娠是否与剖宫产术式下段肌层缝合方法有关尚需研究探讨。
参考文献
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