前哨淋巴结检测对预测早期子宫内膜癌淋巴转移的应用价值

前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是原发性肿瘤淋巴引流通路上的第一站淋巴结，可能是肿瘤最先转移的部位。也就是说，如果SLN无肿瘤转移，那么可推断其他淋巴结也未发生肿瘤转移，从而避免过度治疗。SLN检测已成功地应用于皮肤黑色素瘤和乳腺癌，在妇科外阴癌和宫颈癌中也进行了较深的临床研究[1]，但在子宫内膜癌方面研究不多。有资料显示，淋巴结清扫术本身对早期子宫内膜癌患者的预后无明显意义,但淋巴结状况与子宫内膜癌患者的无病生存率和总生存率密切相关[2]。检测是否有淋巴结转移可用于临床病理分期，并有助于制定后续的辅助治疗方案，故引入SLN检测。本研究使用亚甲蓝(江苏济川制药有限公司生产，2 ml:20 mg)作为示踪剂，对子宫内膜癌SLN进行检测，来探讨子宫内膜癌SLN检测的可行性及有效性。

对象与方法

1.对象：选择2008—2013年在本院接受手术治疗的所有早期子宫内膜癌患者38例，术前均行诊刮，组织病理检查确诊，未行化疗、放疗、激素及其他抗癌治疗。年龄38～69岁，平均(56.7±6.5)岁。根据国际妇产联盟(FIGO)1998年临床分期标准，结合盆腹腔MRI、CT等检查，诊断均为子宫内膜癌Ⅰ～Ⅱ期，其中Ⅰ期、Ⅱ期患者占60.5%(23/38)和39.5%(15/38)；组织病理学类型有内膜样腺癌、腺角化癌、浆液性腺癌、透明细胞癌，分别为92.1%(35/38)、2.6%(1/38)、2.6%(1/38)、2.6%(1/38)；分化程度有高分化、中分化、低分化，分别为57.9%(22/38)、28.9%(11/38)和13.2%(5/38)。

2.亚甲蓝示踪识别SLN：患者均行开腹手术，采用全身静脉麻醉。术前2 h于宫颈3、6、9、12点处刺入1 cm，各注射1%亚甲蓝1 ml。手术开腹后，先留取盆腔冲洗液进行细胞学检查。然后暴露子宫体，将2 ml 1%亚甲蓝缓慢地分别注射于子宫前壁、底部及后壁中点浆膜下，注射后局部压迫，防止亚甲蓝渗漏。然后迅速打开后腹膜，充分暴露淋巴引流区域，沿着着色的淋巴管走行仔细分离组织，蓝染的淋巴结即定为SLN。术中切除所有的蓝染淋巴结，记录其位置及数目，并单独送检。然后行子宫、双附件、盆腔淋巴结清扫术或动脉旁淋巴结取样术，并行病理检查。

3.手术方式：行全子宫及双附件切除术、次广泛性子宫切除术加双附件切除术、广泛性子宫切除术加双附件切除术分别为44.7%(17/38)、15.8%(6/38)、39.5%(15/38)；行盆腔淋巴结切除术及腹主动脉旁淋巴取样术为76.3%(29/38)。

4.评价指标：SLN检出率指检出SLN的病例所占研究总病例的比率。SLN的假阴性率是指检测到SLN的所有病例中，SLN病理活检为淋巴结转移阴性病例所占的比率[3]。

结果

患者均首先出现子宫浆膜面蓝染，随后双侧卵巢悬韧带内的淋巴管着色，其中盆腔内淋巴管同时着色占86.8%(33/38)，识别出SLN占84.2%(32/38)，共计98枚，分布在髂外、髂内、闭孔、髂总和腹主动脉旁，分别为37.8%(37/98)、24.5%(24/98)、22.4%(22/98)、12.2%(12/98)和3.1%(3/98)。SLN检出率为84.2%(32/38)，每例1～7枚，平均(3.1±1.5)枚。发生淋巴结转移占10.5%(4/38)，均有SLN转移，腹主动脉旁淋巴结均未见转移，假阴性率为0。

讨论

子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见，为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%～30%[4]。近年来，随着生活习惯及饮食结构的改变，与子宫内膜癌相关的疾病如高血压、糖尿病、不孕等患病率升高，绝经延迟，使子宫内膜癌的发病率明显上升。子宫内膜癌转移途径以淋巴道转移和直接浸润为主，淋巴结转移是影响其预后和辅助治疗的主要因素。90%的子宫内膜癌患者出现阴道流血，使早期诊治成为可能。大多数患者就诊时为早期子宫内膜癌，即FIGOⅠ期和Ⅱ期病例，病灶局限于子宫。治疗以手术为主，行全子宫切除术加双附件切除及盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结取样术。有资料显示，子宫内膜癌患者淋巴结转移部位有一定随机性，且临床Ⅰ～Ⅱ期患者的淋巴结转移率仅为10%[5]，对大部分淋巴结无转移的早期患者而言，将承受淋巴结清扫术带来的手术风险、术后的并发症及由于切除了正常的淋巴结导致免疫系统负效应，而淋巴结清扫术本身对患者的预后无明显意义，故子宫内膜癌SLN检测就很有意义。

近年来，SLN检测已应用于多个领域的临床研究中，检测SLN的方法主要有生物染料法、同位素标记胶体法、联合检测法。由于同位素标记胶体法和联合检测法需要特殊仪器，并具有放射性污染，使其广泛运用受到限制。因亚甲蓝安全性良好，且使用时无特殊要求，故本研究使用其作为示踪剂。子宫内膜癌SLN检测生物染料法注射途径上不统一，有研究认为，术中在子宫浆膜下注射示踪剂，染料可模拟子宫体自然的淋巴管引流，宫颈注射联合子宫浆膜下注射示踪剂，SLN检出率可达80%～100%[6]。本研究认为亚甲蓝示踪子宫内膜癌SLN对预测早期子宫内膜癌淋巴结转移具有可行性及有效性。

本研究中有部分患者未识别出SLN，考虑系试验初期，医务人员操作技术不熟练且经验不足所致。Abu-Rustum等[7]对42例临床拟诊为Ⅰ期的子宫内膜癌术前静脉注射放射性示踪剂，术中宫颈注射蓝色染料，SLN检出率为86%；另一项研究中[8]，研究者对34例临床诊断为Ⅰ～Ⅱ期的子宫内膜癌宫颈注射活性染料，分别行腹腔镜下和开腹手术检测SLN，腹腔镜下检出率为82%，开腹手术检出率为41%。本研究中，SLN检出率为84.2%，与Abu-Rustum等[7]的研究接近，但与另一项研究开腹检出率差异较大，可能与示踪剂选择、注射点选择、术者经验、病人因素等有关，还因为研究初期，研究样本量小，需采集更多的病例进行进一步探讨。

本研究初步说明亚甲蓝示踪子宫内膜癌SLN对预测早期子宫内膜癌淋巴结转移是可行、有效的。对早期子宫内膜癌患者而言，SLN检测的应用可避免过度治疗，减少术后并发症，提高患者的生存质量，甚至还可能延长患者的生命，是一个很有实用前景的方法。

参考文献

1 van de Lande J,Davelaar EM,von Mensdorff-Pouilly S,et al,SCC-Ag,lymph node metastases and sentinel node procedure in early stage squamous cell cervical cancer.Gynecol Oncol,2009,112:119-125.

2 Benedetti PP，Basile S，Maneschi F，et al．Systematic pelvic lymphadenectomy vs no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial．J Natl Cancer Inst,2008,100:1707-1716.

3 张楚瑶.子宫内膜癌前哨淋巴结检测方法及意义.中国实用妇科与产科杂志，2011,27：866-869.

4 谢幸,苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:313-317.

5 Greasman WT,Morrow CP,Bunndy BN,et al.Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer.A Gynecologic oncology group study.Cancer,1987,60:2035-2041.

6 张洁清,李力.前哨淋巴结活检在妇科恶性肿瘤中的应用.实用妇产科杂志,2010,31:733-736.

7 Abu-Rustum NR,Khoury-Collado F,Pand-Taskar N,et al,Sentinel lymph node mapping for grade 1 endomterial cancer.is it the answer to the surgical staging dilemma?Gynecol Oncol,2009,113:163-169.

8 Mais V,Peiretti M,Garqiulo T,et al.Intraoperative sentine lymph node detection by vital dye through laparoscopy or laparotomy in early endometrial cancer.J Surg Oncol,2010,101:408-412.