近年来，不孕症的发生率呈逐年上升趋势。中国不孕症的发病率为7%～10%，女方因素占40%～55%[1-2]。传统的输卵管通液术操作简单、费用低廉，易被患者接受，曾经是女性不孕症的常用治疗方法，但诊治效果并不满意。随着内镜技术的快速发展，宫腹腔镜联合手术不仅能观察盆腔情况，同时能进行腹腔镜下通液，大大弥补了传统输卵管通液术的不足。本文对118例行宫腹腔镜联合手术的不孕症患者进行回顾性研究，探讨诊断价值。
对象与方法
1.对象：选择2011年1月—2013年6月在本院行宫腹腔镜联合手术的118例不孕症女性患者，均排除男方因素导致的不孕。年龄20～40岁，均无防护正常性生活1年以上而未受孕。从未受孕者为原发性不孕组50例，年龄(25.2±3.2)岁，不孕时间(3.4±2.1)年；至少有过1次正常或异常妊娠，无防护正常性生活1年以上而未受孕为继发性不孕组68例，年龄(29.4±3.7)岁，不孕时间(3.6±2.5)年。两组年龄差异有统计学意义，不孕时间差异无统计学意义。
2.手术方法：均在月经干净后3～5 d，采用全麻，膀胱截石位。常规消毒铺巾，造CO2气腹，压力维持在10～12 mmHg。通过宫腔镜及腹腔镜观察子宫及盆腔情况，并根据术中情况分别行子宫内膜息肉摘除术、宫腔粘连分解术、子宫纵隔切除术、输卵管通液术、盆腔粘连松解术、输卵管造口术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿剥除术、电灼盆腔内异灶。手术结束排气并置入防粘连药物。
3.统计学处理：采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
腹腔镜下发现盆腔病变为61.9%(73/118)，宫腔镜下发现宫腔病变为25.4%(30/118)。两组腹腔镜下发现的最常见病变为盆腔粘连；原发性不孕组子宫内膜异位症高于继发性不孕组,但差异无统计学意义；两组宫腔镜下最常见病变是子宫内膜息肉；宫腔粘连均发生在继发性不孕组，子宫纵隔多数发生在原发性不孕；两组输卵管单侧阻塞或双侧阻塞的发生率比较，差异无统计学意义；单侧和双侧输卵管阻塞占16.9%(20/118)，输卵管近端阻塞占13.6%(16/118)。见表1。
讨论
女性不孕症病因复杂，据报道，大约30%～35%的不孕症有输卵管或盆腔病变，是首要病因[3]。Jayakrishnan等[4]报道通过腹腔镜诊断发现26.8%的不孕症患者有盆腔病变，Prasanta等[5]有相似的报道。本研究显示，腹腔镜发现盆腔病变有61.9%，盆腔粘连多见，单侧和双侧输卵管阻塞16.9%，盆腔粘连与输卵管梗阻存在联系。盆腔粘连及输卵管积水多数由炎症引起，病原体可有细菌、病毒、原虫、支原体。长期的慢性炎症可能改变输卵管的结构和功能，影响精卵结合的通道，妨碍精卵结合，导致不孕的发生。另外，盆腔输卵管周围的粘连，也可能造成盆腔内环境的紊乱，打破了免疫平衡，影响受孕。
表1宫腹腔镜诊断结果[例(%)]
本资料显示，宫腔镜下发现宫腔病变有25.4%，最常见为子宫内膜息肉。随着宫腔镜在不孕症诊断中的广泛应用，子宫内膜息肉的检出率有升高趋势。子宫内膜息肉是由于子宫内膜局灶性过度增生引起。宫腔镜下可明确息肉的部位、大小、数目，镜下多呈椭圆形或圆柱形，多为单个，也可多发，可生长在宫腔任何部位，甚至宫角。子宫内膜息肉可造成宫腔形态异常，影响子宫内膜，抑制胚胎顺利着床。宫角部位的息肉可堵塞输卵管开口，影响配子的运送，从而影响受孕。
本组资料显示，单侧和双侧输卵管阻塞占16.9%，输卵管近端阻塞占13.6%，与其他文献报道相似[6]。输卵管结构分间质部、峡部、壶腹部和伞部4个部位，输卵管炎症可波及任何一个部位。当炎症波及间质部和峡部可造成输卵管近端阻塞；当导致输卵管妊娠，大多位于壶腹部，不管是保守或手术治疗均可能造成壶腹部的阻塞；当炎症波及输卵管伞端，使之形成盲端而阻塞。腹腔镜下松解输卵管周围粘连，恢复输卵管外观形态后宫腔镜下注入美兰液，若宫角或输卵管某部位出现美兰液聚集甚至局部的肿胀，可认为输卵管该部位的阻塞。而输卵管的伞端阻塞可在腹腔镜直视下直接观察而诊断。有学者认为，输卵管近端阻塞可有非病理原因，阻塞物有可能是输卵管分泌物和宫腔分泌物的返流，如果此逆转机制出现缺陷，则可导致输卵管完全或不全阻塞[7]。
回顾女性不孕症的诊断方法，传统的检查输卵管通畅与否的常规方法是输卵管通液术[8]，但准确性不高，不能确定阻塞的部位，更无法了解盆腔和子宫的情况，具有明显的局限性[9]。子宫输卵管碘油造影(HSG)仍是目前输卵管通畅性检查的主流方法，不但能提示输卵管通畅与否及阻塞的部位，还能根据造影剂在盆腔内的弥散情况了解输卵管远端周围组织的粘连情况。但据报道，HSG的特异度可以达83%，灵敏度仅仅65%[10]。宫腔镜下输卵管插管通液术不但可以观察患者的宫颈、宫腔的形态，子宫内膜和输卵管开口情况，避免了盲目通液，还可以明确病变的部位及范围，可进行活检[11]，还能够及时的处理病变。腹腔镜下的子宫输卵管通液术已被公认为诊断输卵管阻塞的金标准，不仅可以准确地了解输卵管通畅情况，判断通畅的程度，如果输卵管阻塞可以了解阻塞的部位，还可以直接观察输卵管的外形及盆腔内的病灶，综合反映盆腔情况，评价不孕的原因及预后。宫腹腔镜联合手术巧妙地结合了腹腔镜和宫腔镜的优点，规避了对方的局限，更加明确宫颈、宫腔、输卵管、盆腔的整体情况，易被医者和患者所接受。
参考文献
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5 Prasanta KN,Purna CM,Mallick JJ,et al.Role of diagnostic hysteron-laparoscopy in the evaluation of infertility:A retrospective study of 300 patients.J Hum Reprod Sci,2013,6:32-34.
6 徐晓雁，张春兰.宫腹腔镜联合手术治疗输卵管性不孕症临床效果分析.中华全科医学,2012,10:1524-1526.
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11 冯缵冲,施永鹏,李忠妹.宫腔镜在女性不育症中的应用.生殖医学杂志,2004,13:301.