育龄女性孕前或孕期暴露于物理或化学职业环境中可增加不良妊娠结局的风险。研究表明，农药暴露可使自然流产、胎儿肢体短缺等出生缺陷发生率增加[1-3]，重金属、有机溶剂等工业毒物暴露可增加后代神经管畸形等出生缺陷及神经母细胞瘤等发生风险[4-5]，其他常见的职业暴露危险因素如高温、噪声和粉尘等也明显增加不良妊娠结局[6-9]。改革开放以来，乡镇企业和农业的发展使得农村地区育龄人群职业暴露风险日益增加,因此有必要了解农村待孕妇女的职业危险因素暴露情况，以采取有效预防措施降低不良妊娠结局的发生率。2009年11月—2010年3月，国家科技支撑计划课题《出生缺陷人群监测与综合干预模式及示范研究》在山东、河南、云南、重庆、四川等5省19个县市农村地区开展了“育龄夫妇孕前健康及危险因素暴露情况调查”。本文利用该调查资料分析了农村地区待孕妇女常见职业环境危险因素暴露情况及其影响因素，以便为中国实施出生缺陷一级预防提供基本数据和科学依据。
对象与方法
一、对象
2009年11月—2010年3月在山东、河南、云南、重庆及四川等5省19个县市农村地区开展“育龄夫妇孕前健康及危险因素暴露情况调查”。研究采取多阶段随机抽样方法，第一阶段在5个省/直辖市中抽取19个市区作为样本市区，第二阶段在样本市区抽取70个乡镇作为样本乡镇，最后在每个乡镇各抽取5个样本村或居委会。符合以下情况之一的对象均可进入抽样：(1)初婚目前没有存活子女；(2)符合生育条件再婚女性；(3)符合政策准备生育二孩或三孩的女性；(4)符合病残儿医学鉴定标准准备再生育的女性。最终8 691例围孕期妇女进入调查,剔除无效问卷116份，有效问卷为8 575份。
二、方法
1.问卷设计：“育龄夫妇孕前健康及危险因素暴露情况调查”问卷由国家科技支撑计划课题《出生缺陷人群监测与综合干预模式及示范研究》课题组设计。课题组由北京大学人口研究所，河南省、山东省、云南省、重庆市和四川省人口和计划生育研究院/所课题负责人和参加人员组成。内容主要包括待孕妇女一般情况、职业环境危险因素暴露情况和有无因职业危险因素暴露进行优生咨询。一般情况主要询问年龄、民族、受教育程度及家庭经济状况。问卷设计经预实验和信度效度检验。
2.调查方法：本调查由统一接受培训的调查员采用问卷入户面访。调查员由当地接受过医学知识培训的专业技术人员担任。调查过程对质量进行控制，实行问卷自查、互查、审核验收制度。
3.相关定义：(1)职业危险因素暴露。主要询问被访者本人怀孕前半年是否存在以下5种类型暴露，是否从事接触农药工作如农药制造和农药喷洒工作；是否从事接触铅、汞、镉等重金属或化学物质的工作(如铅汞等金属矿的开采、冶炼、电池制造、含汞仪器仪表制造、焊接工及从事化工、纺织、印刷、美容美发等行业工作)；是否从事高温环境工作(工作地点有生产性热源，气温高于夏季室外温度2 ℃或者以上的作业，如炼钢、厨师等)；工作环境是否有噪音(无论时间长短，最高噪音不能超过115 dB及工作8 h及以上，不超过85 dB，如工作车间噪声、装修、盖楼、飞机、频繁的汽车声等)和粉尘等。(2)家庭经济收入是指被调查对象根据目前家庭经济收入及日常开支需求作出自评，分为结余、够用、不够用。
4.统计学处理：原始资料经质量核查后采用SPSS 18.0软件建立数据库并进行统计学处理。计数资料采用χ2检验。以各类职业暴露作为因变量，待孕妇女年龄、户籍性质、受教育程度及家庭经济收入作为自变量进行多因素Logistic回归分析。赋值方法为有、无职业暴露分别为1和0，女性年龄分为≤20、20～、25～、30～和35～49岁，分别为1、2、3、4和5；户籍性质是和非农业户口分别为1和2；受教育程度分为小学及以下、初中、高中或中专和大专及以上，分别为1、2、3和4；家庭经济状况以自评为有结余、大致够用和不够用，分别为1、2和3。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、一般人口学特征
待孕妇女年龄18～49岁，平均(28.8±5.8)岁，主要分布于20～24岁和25～29岁，分别占31.9%(2 735/8 575)和28.9%(2 478/8 575)，>35岁者占16.3%(1 398/8 575)。户籍性质以农业户口为主，占87.6%(7 512/8 575)。教育水平以初中和高中为主，分别占56.5%(4 845/8 575)和20.3%(1 741/8 575)，小学及以下、大专及以上者分别占14.8%(1 269/8 575)和8.4%(720/8 575)。家庭经济状况以自评为“有结余”、“大致够用”和“不够用”者分别占49.6%(4 253/8 575)、41.6%(3 567/8 575)和8.8%(755/8 575)。
二、职业危险因素暴露单因素分析
职业总暴露比例为14.7%(1 257/8 575)。暴露比例最高的为农药,其次为噪音、粉尘、化学物质和高温，暴露比例分别为6.0%(518/8 575)、5.4%(467/8 575)、3.8%(326/8 575)、3.6%(312/8 575)和1.5%(129/8 575)。暴露于一类、两类和三类及以上职业危险因素的待孕妇女分别为10.8%(923/8 575)、2.5%(213/8 575)和1.4%(121/8 575)。
1.不同年龄职业暴露：30岁及以上待孕妇女农药暴露比例为3.4%(291/8 575)，高于30岁以下待孕妇女[2.5%(217/8 575)]，与18～岁年龄组相比，30～组和35～45组农药暴露比例差异有统计学意义，见表1。
2.户籍性质不同，农业与非农业户口待孕妇女农药暴露比例比较，差异有统计学意义。农业户口待孕妇女高温暴露比例高于非农业户口待孕妇女，但差异无统计学意义，见表1。
3.教育程度：农药暴露与噪音暴露比例随着待孕妇女教育程度的提高而显著降低，而粉尘暴露比例升高。与教育程度为小学组相比，大专及以上组农药暴露、噪音暴露与粉尘暴露比例差异均有统计学意义。见表1。
4.家庭经济状况自评：“不够用”的待孕妇女的农药暴露比例高于自评“有结余”和“大致够用”的待孕妇女。“有结余”组与“不够用”组差异有统计学意义，见表1。
5.婚姻状态：初婚和已婚的各职业暴露差异均无统计学意义，见表1。
表1待孕育龄妇女的人口学特征及职业危险因素暴露情况[例(%)]
注：与18～岁比较，#P<0.01；与小学及以下比较，*P<0.01；与结余比较，△P<0.01
三、影响职业暴露人口学因素的多因素Logistic回归分析
年龄、户籍性质、受教育程度及家庭经济收入对待孕妇女农药暴露均有影响。高龄待孕妇女农药暴露风险显著增高，20～29岁待孕妇女农药暴露风险大约为35岁及以上妇女的60.0 %。农业户口妇女农药暴露风险显著高于非农业户口妇女，前者是后者的14倍左右。农药暴露风险与待孕妇女受教育程度之间呈现剂量反映关系，教育程度越低，农药暴露风险越高，小学及以下、初中、高中待孕妇女农药暴露的相对危险度(OR)分别约为7.2、4.1和1.4。家庭经济状况自评“不够用”待孕妇女农药暴露风险为自评“有结余”的1.4倍。见表2。
待孕妇女的教育程度不仅对农药暴露有重要影响，对粉尘、化学物质及高温暴露均有显著影响。教育程度为初中和高中妇女暴露于粉尘的风险大约是大专及以上妇女的2.2倍，初中组妇女暴露于化学物质和高温的风险分别为大专及以上妇女的1.7倍和4.2倍。对于这几类职业暴露，初中和高中妇女的暴露风险高于小学及以下妇女。见表2。
表2影响待孕妇女职业暴露人口学因素的Logistic回归分析
注：*P<0.05；#P<0.01；婚姻状况的P>0.05，结果未列在表中
四、职业暴露妇女的优生咨询
在1 257例暴露于职业危险因素的待孕妇女中，共有66例进行过孕前优生咨询，比例为5.3%。
讨 论
本研究采用较大样本数据对中国农村待孕妇女的职业危险因素暴露状况进行了分析，结果有14.7%的待孕妇女暴露于各种职业危险因素，约4.0%的待孕妇女同时暴露于2种及以上职业危险因素。调查数据还显示，暴露人群中仅有5.3%的妇女因此做过优生咨询，提示中国农村地区待孕妇女职业危险因素暴露比例较高，但绝大多数妇女并不知晓职业危险因素暴露对优生的危害，可能是中国农村地区出生缺陷等不良妊娠结局高发的重要原因之一。职业危害暴露与不良妊娠结局的机制仍不清楚，推测由于职业危害的暴露剂量较高且暴露时间较长而影响妇女生殖活动的各个环节及胚胎发育的过程，从而出现不孕、流产、先天性畸形、早产、低出生体重及听力障碍等不良结局。
农药暴露居于农村待孕妇女职业暴露的首位，农药主要包括除草剂和杀虫剂，本质属化学物质暴露。由于农业生产是农村的首要工作，离不开农药的使用，故将其单独调查。尽管相对整个农村人群而言，待孕妇女的农药暴露比例并不高，但由于生育期暴露直接与不良妊娠结局相关，因此应引起重视。国内学者的研究发现，母亲孕期暴露于农药可使自然流产、低出生体重和早产危险度增加，导致出生缺陷的相对危险度为2.22，95%CI为2.01～3.23，并且暴露农药品种数与出生缺陷发生率之间存在剂量-反应关系[10-11]。国外研究也证明孕期农药暴露可导致神经管畸形、肢体畸形等出生缺陷发生风险增加[1-3,12-13]。加拿大安大略农场农药暴露与自然流产关系研究表明，孕前3个月至怀孕当月除草剂暴露导致早孕期流产的风险增加20%～40%，孕后暴露致自然流产机率增加40%～80%。35岁以上孕妇农药暴露致自然流产的机率更高(相对危险度为2.60，95%CI为1.70～3.90)[14]。本研究35岁及以上妇女农药暴露比例为8.1%。因此，在孕前优生宣教中要重点指导这部分人孕前和孕期避免接触农药并加强跟踪随访。
除农药暴露外，噪音暴露处于农村待孕妇女职业暴露的第2位，暴露比例为5.4%，主要来源于工厂车间、机场及附近工作和房屋道路建筑等。20世纪80年代以来，国内外关于职业噪声暴露对妊娠结局影响的研究报道较多，孕期接触噪声声级85～90 dB的女工，自然流产、早产及低出生体重发生率增高[15-17]，尤其母亲孕期每天8 h暴露于65～95 dB噪音可导致新生儿耳聋的发生率增加3倍[18-19]。
本研究结果表明，教育水平是影响待孕妇女职业危险因素暴露的重要因素。国内外研究均表明，教育水平等社会经济地位指标与职业暴露呈负相关[20]。一般而言，受教育水平低、家庭经济条件差者暴露机会较高。以本研究农药暴露为例，小学及以下和初中待孕妇女农药暴露风险是大专及以上妇女的7.2倍和4.1倍，可能与农业生产对学历要求较低有关。但粉尘、化学物质等其他职业暴露，初中组暴露风险最高，初中和高中妇女的暴露风险均高于小学及以下妇女，可能与从事相关职业对学历有一定的要求有关。另一方面，本调查职业暴露妇女中仅有5.3%左右的妇女做过优生咨询，而优生意识及卫生保健服务利用水平与受教育水平直接相关。一般而言，教育程度低的妇女, 经济状况、卫生保健知识和自中保健意识均相对较差，对优生的重要性也认识不足[21]。因此在农村，要整体提高农村育龄妇女教育水平，帮助她们掌握更多的健康保健知识，将有助于改善农村地区妇女孕前健康状况，增强优生意识，提高她们对孕前保健服务的需求和利用。尽管本研究在职业暴露测量方面还存在一定的局限性，但为制定预防出生缺陷等不良妊娠结局规划提供了基础数据和信息。
(致谢：感谢为本项目的顺利完成给予极大支持的山东省、河南省、云南省、重庆市、四川省计划生育委员会各级领导，感谢付出极大努力和流下辛勤汗水的的各位调查人员。在此一并表示感谢！)
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