自上世纪80年代以来，计划生育一直是中国的基本国策，得到了充分的贯彻执行，人口过快过猛增长的势头得到了十分有效的遏制。计划生育政策之所以能够这么有效地实施，人工流产作为生育控制的一项重要手段，发挥了极其重要的作用，尤其是在实行计划生育政策的初期。但人工流产只是计划生育的一种补充措施，是一种具有双刃作用的措施，一方面可以调节生育，实现生殖健康的目的；另一方面对妇女的基本健康有着或多或少的不良作用。因此，人工流产不能鼓励，不能滥用。本文拟估计和分析近年来我国的流产状况，为我国在新时期更好地实施计划生育基本国策，提高我国妇女生殖健康水平提供理论依据。
对象与方法
一、对象
1990—2012年中国的活产数和人工流产数来自国家卫生和计划生育委员会统计信息中心编辑出版的《中国卫生和计划生育统计年鉴》2013卷(http://www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html)。1996—2012年的死胎死产数来自全国妇幼卫生统计年报办公室。《中国卫生和计划生育统计年鉴》中诸如活产数和人工流产数等有关妇幼卫生数据，都来自全国妇幼卫生统计年报。妇幼卫生年报是为了了解妇幼健康工作、孕产妇和儿童健康、计划生育技术服务等情况，为制定妇女和儿童健康政策和规划提供依据，在全国范围开展的年度统计报告制度。自上世纪80年代开始，妇幼卫生年报一直延续至今，经不断修改完善，已经成为国家法定的统计报告系统和制度。
二、方法
1.自然流产数的估计：怀孕后的自然损失包括自然流产和死胎死产。某年怀孕后的自然损失数相当于当年出生数(活产数和死胎死产数之和)的20%加上当年人工流产数的10%[1-2]。用估计得到的某年怀孕后自然损失数减去当年的死胎死产数，得到相应年份的自然流产数。
2.怀孕人数的估计：活产数、人工流产数、死胎死产数和自然流产估计数相加得到怀孕人数的估计数。
3.人工流产-活产比的计算：将某年度的人工流产数/同年度的活产数，得到该年度的人工流产活产比。
4.人工流产比例和自然流产比例的估计：将某年度人工流产数和自然流产数分别除以同年度怀孕人数的估计数，得到该年度的人工流产比例和自然流产比例。
由于本研究所分析的数据是全国的普查数据，因此不需要作统计推断，不需要进行可信区间的估计和假设检验。
结 果
一、人工流产-活产比
1990年初约为0.9，2010年前后下降到0.45左右，下降了一半，见表1。1990—2012年中国的人工流产-活产比变化可以分成3个阶段。1995年以前，人工流产-活产比维持在较高水平，在0.8以上，每出生100个婴儿，大约发生80个以上的人工流产；1995—2008年，人工流产活产比在0.5～0.8；2009年以后，人工流产活产比下降到了0.5以下，每出生100个婴儿，大约发生不到50个人工流产；见图1。
二、流产的比例/概率
1996—2012年我国人工流产的比例为25%～38%；2009年以前，人工流产比例约为1/3，未少于30%，人工流产的比例较高，怀孕后大概有1/3的进行人工流产；2009年开始，人工流产比例下降到了30%以下，接近1/4；1996—2012年中国自然流产比例相当稳定，维持在13.3%～14.4%，仅有1%多的波动；见表2。
表11990—2012年中国的活产数、人工流产数和人工流产-活产比
图11990—2012年中国人工流产活产比的变化趋势
表21996—2012年中国流产的比例
讨 论
本文利用统计年鉴数据，以整个国家为单位，计算得到我国的人工流产-活产比；又利用全国妇幼卫生年报的死胎死产数据，并根据自然流产数估计理论，估计了我国近年的人工流产比例和自然流产比例。发现1995年以前我国人工流产-活产比相当高，在0.8以上；1995—2008年人工流产-活产比有所下降，为0.5～0.8；2009年及以后，又有了进一步下降，降到了0.45左右。1996—2008年，我国的人工流产比例约为1/3，2009年及以后已经下降到了近1/4；在这期间，我国自然流产比例为13.3%～14.4%。说明我国的人工流产比率相当高，尤其是在2009年以前。
本文所分析使用的数据毕竟是实际收集得到的，不同于模拟数据或其他推算数据，能够反映真实情况，至少可以反映趋势，这也是得到普遍公认的。相同来源的数据，其质量和准确水平应该是相似的。本文利用相同来源的数据，进行了比率计算，其结果应该可信。如果说数据可能不准确，那人工流产数据只可能漏报；活产数的漏报近年越来越少，与国家统计局推算的数值越来越接近，因此本研究计算得到的流产比率可能还有一定程度的低估，尤其是最近几年的。以国家为单位统计，避免了近年人口流动、就医范围扩大等影响，结果应该更真实。可惜的是，数据是集合数据，不能了解人工流产者个人方面的信息，进而不能作更深入具体的统计和分析。
本研究计算得到的人工流产-活产比显著高于乔晓春[3]和陈功等[4]报告的相应年份的数值。对照发现，即使都采用统计年鉴中的人工流产数，但计算人工流产-活产比所使用的活产数却不相同，相差悬殊。乔晓春采用的是2001年中国人口统计年鉴数据，该数据是推算得出，包括了全国各个省份的，根据该数据的估计结果肯定严重偏低，因为出生数高估了，而人工流产数有漏报。而乔晓春和陈功等根据抽样调查数据估计的人工流产-活产比，姑且不论样本的代表性，正如他们自己承认的调查存在相当的人工流产漏报；另外在我国，人工流产还是比较隐私的，采用普通的社会调查，数据低估不准那是自然的。同样，由于回忆偏性和调查方法的限制，加上有些自然流产当事人本人都可能没有知觉，因而无法准确得到怀孕人数数据，因此乔晓春估计的人工流产比例也偏低。
根据Sedgh等[1]的估计，2003年全世界的人工流产-活产比为0.31，发达国家为0.50，发展中国家为0.29；亚洲为0.34(其中东亚为0.51)，欧洲为0.59(其中东欧为1.05)。与本研究估计的相比，中国2003年人工流产-活产比(0.71)仅次于东欧国家，处在比较高的水平。与1995—2008年全世界及不同地区人工流产的比例(表3)[2]对照，本研究估计得到的我国1996年、2003年和2008年的人工流产比例分别是37.71%、35.77%和35.19%，我国的人工流产比例也是比较高，甚至比绝大多数发达国家还高。根据统计年鉴显示的数据，除西藏外，我国已婚育龄妇女的避孕率都在80%以上，因此我国人工流产-活产比和人工流产比例高，除因为实行计划生育基本国策而压缩了合理生育空间外，避孕失败率高和计划生育服务未惠及所有应该服务的对象可能是主要原因。今后，应该将计划生育知识和服务拓展到非已婚妇女，提高避孕意识和避孕率，减少意外怀孕；在维持和提高避孕率的基础上，应推荐使用避孕效果好的避孕措施，教育使用者正确使用、坚持使用，努力减少避孕失败事件，进而减少人工流产术。
表31995—2008年全世界及不同地区人工流产的比例(%)
世界卫生组织在上世纪80年代末提出了生殖健康概念，又在1995年将“2015年人人享有生殖健康”作为国际卫生奋斗目标。生殖健康意味着人们享有满意、安全而负责的性行为，具有生殖能力，并能自由地决定是否生育、何时生育及生育孩子的个数[5]。固然，人工流产是计划生育的重要手段，可以部分帮助妇女实现生殖健康。但是，人工流产经常是意外妊娠的补救措施，是实现生殖健康不得已的办法。安全的人工流产能给生殖健康带来好处，降低了孕产妇死亡率和儿童死亡率，提高了妇女和儿童的健康水平，改善了妇女儿童的生存状态[6-9]。但人工流产毕竟是创伤性的措施，不但有一定的经济负担，还可能发生术中并发症(出血、子宫穿孔等)、近期并发症(人工流产不全、感染等)、远期并发症(月经失调、不孕等)及心理伤害等[10-14]，会严重损害生殖健康，因此不能将人工流产作为生殖健康的常规方法，不能恣意滥用人工流产。
参考文献
1 Sedgh G,Henshaw S,Singh S,et al.Induced abortion:estimated rates and trends worldwide.Lancet,2007,370:1338-1345.
2 Sedgh G,Singh S,Shah IH,et al.Induced abortion:incidence and trends worldwide from 1995 to 2008.Lancet,2012,379:625-632.
3 乔晓春.中国妇女人工流产状况分析.人口科学,2002,26:16-24.
4 陈功,庞丽华,郑晓瑛.中国人工流产的水平、趋势及影响因素.中国人口科学,2007:49-59.
5 汤丽荣,韩丽晖.我国妇女生殖健康现状.中国妇幼保健,2009,24:3896-3898.
6 Drife JO.Historical perspective on induced abortion through the ages and its links with maternal mortality.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2010,24:431-441.
7 Ahmed S,Li Q,Liu L,et al.Maternal deaths averted by contraceptive use:an analysis of 172 countries.Lancet,2012,380:111-125.
8 Cleland J,Conde-Agudelo A,Peterson H,et al.Contraception and health.Lancet,2012,380:149-156.
9 Canning D,Schultz TP.Schultz,The economic consequences of reproductive health and family planning.Lancet,2012,380:165-171.
10 Glasier A,Gülmezoglu AM,Schmid GP,et al.Sexual and reproductive health:a matter of life and death.Lancet,2006,368:1595-1607.
11 肖迪,万焕忠.人工流产对妇女生殖健康的影响.实用妇产科杂志,1997,13:237-239.
12 Cameron S..Induce abortion and psychological sequelae.Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2010,24:657-665.
13 Fok WY,Siu SS,Lau TK..Sexual dysfunction after a first trimester induced abortion in a Chinese population.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2006,126:255-258.
14 蔡雅梅.浅谈人工流产对社会和经济发展的影响.人口与经济,2006,20:19-21.