全球有10%～15%的夫妇不孕不育，其中因男性因素导致不育占25%～50%[1]。男性不育的原因很多，但是男性不育常见的临床检查发现是精索静脉曲张，精索静脉曲张的患病率在原发性男性不育人群中为19%～41%，继发性不育中为45%～81%[2]。精索静脉曲张对于男性精液质量及生育力的影响有争论。本研究探讨精索静脉曲张对男性精液质量及雄激素的影响，为临床诊治提供一定的参考。
对象与方法
一、对象
抽取2013年2月—2013年10月来本院生殖中心就诊的男性不育患者269例，年龄22～45岁，不育时间1～20年。入选标准：夫妻共同生活1年，正常性生活，未采取避孕措施，女方未孕，排除女方因素。排除标准：男方有严重的外生殖器畸形，无法正常性生活；不射精症；无精症；有吸烟、酗酒、吸毒等不良嗜好者。
二、方法
1.体检：每例患者均在充足光线和室温下暴露外生殖器，观察阴囊形态，并对精索及阴囊内容物进行触诊，评估睾丸及附睾的位置、大小及质地。分别在患者站立位和Valsalva实验时对双侧精索区采用视诊和触诊。
2.彩色多普勒超声检查：患者取仰卧位，采用SIEMENS S2000彩色多普勒超声诊断仪、高频探头，频率6.5～14 MHz。超声探头置于阴囊皮肤上方,于阴囊双侧行纵向和横向扫查，显示睾丸、附睾和精索静脉。观察睾丸、附睾位置，形态，回声情况。根据彩色多普勒血流信号的改变，当发现2个或2个以上扭曲扩张的静脉或精索静脉丛血管反流持续超过1 s及在患者行Valsalva实验后出现反流量增加时，即诊断为精索静脉曲张[3]。
3.精索静脉曲张的诊断和分级：精索静脉曲张的诊断标准为静态下从精索静脉丛中至少检测到1支精索静脉内径>2.0 mm或嘱患者做Valsalva实验，测量血管内径，记录检测到的最大血管内径明显增加。0级为无精索静脉曲张症状，Valsava检查阴性；Ⅰ级为触诊不明显，但Valsava方法检查为阳性；Ⅱ级为触诊时容易触及扩张静脉，直径为2 mm左右，但不易看见；Ⅲ级为站立位能看见扩张的静脉呈蚯蚓团状突出在阴囊表面，容易摸到。
4.精液分析：患者禁欲48～72 h后，通过手淫办法获取精液，严格按照世界卫生组织2010年第5版人类精液检验与处理实验室手册要求，由昆明医科大学第二附属医院男科实验室工作人员按操作规程检验，正常精液密度为≥15×106/ml，精液量为≥1.5 ml。Diff-Quick法精子染色计算至少200个精子中的畸形精子比例。
5.统计学处理：采用SPSS 13.0软件导入数据库进行数据分析，计量资料以
表示，通过单因素ANOVA比较，Dunnett Tests分析各组间差异。Person相关性分析检测各因素之间的相关性，以P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、彩色多普勒检查结果
体检及超声检查精索静脉曲张者占60.6%(163/269)。Valsalva试验阳性者占1.8%(3/163)，例数过少未做统计分析，Ⅱ、Ⅲ级精索静脉曲张者占52.8%(86/163)、45.4%(74/163)；左侧、右侧、双侧精索静脉曲张分别为87.5%(140/160)、8.8%(14/160)、3.7%(6/160)。按照精索静脉曲张程度分为3组，分别为正常组、Ⅱ级组、Ⅲ级组。
二、3组年龄和精液质量比较
Ⅲ级组年龄大于正常组和Ⅱ级组，Ⅲ级组精子浓度、精子总数、精子活动率、前向运动率及总睾酮水平均低于正常组，而精子畸形率高于正常组，Ⅱ级组精子浓度、精子活动率、前向运动率、睾酮均低于正常组，差异均有统计学意义；Ⅱ、Ⅲ组精液质量比较，差异均无统计学意义；见表1。
三、精索静脉曲张程度与精液质量关系
精索静脉曲张与精子浓度(R=-0.259)、精子总数(R=-0.185)、精子活动率(R=-0.196)、精子前向运动率(R=-0.136)、睾酮(R=-0.464)呈负相关，与精子畸形率呈正相关(R=0.151)，与精液量无关。
表13组年龄及精液情况比较
注：与正常组比较，*P﹤0.05；与Ⅱ级组比较，#P﹤0.05
讨 论
本研究显示，精索静脉曲张发生集中于左侧精索静脉，与以往研究一致[4]。精索静脉曲张引起男性不育的原因，至今尚未完全清楚，有多种理论阐述其中的机制，主要有：(1)精索静脉曲张由于睾丸缺乏良好的静脉回流，造成睾丸温度的升高，而精子的发生与成长均需要特定的温度环境，使得精子生成受损。精索静脉曲张可导致睾丸温度增高2.6 ℃[5]。(2)精索静脉曲张和睾丸温度增高，导致肾脏和肾上腺代谢产物，如皮质醇、儿茶酚胺及5-羟色胺反流进入精索静脉，并对睾丸的生精上皮产生毒性作用，同时造成睾丸血流减少，缺氧、氧化应激反应增强，活性氧产生过量，都对睾丸的生精上皮造成损害[6]。(3)精索静脉曲张时，睾丸的静脉血回流受限，导致血液中的二氧化碳蓄积，出现血液中的低氧和高碳酸，造成乳酸堆积，都是干扰精子生成的原因。
本研究中，Ⅲ级精索静脉曲张组年龄与正常组和Ⅱ级组有差异，但其在相关性分析中年龄与精液各项指标以及总睾酮水平无相关性。Harman等[7]研究结果显示随着年龄增加睾酮每年下降率为0.5%～2%。Vermeulen等[8]研究认为总睾酮水平在50～55岁男性都是基本稳定的，年龄超过上述范围则睾酮水平以每年0.4%～0.85%下降。而本研究患者平均年龄均低于50岁，虽然年龄有差异，但年龄对于总睾酮水平下降无关。Ⅲ级精索静脉曲张组精子浓度、精子总数、精子活动率、前向运动率及总睾酮水平均低于正常组，精子畸形率高于正常组；Ⅱ级精索静脉曲张组精子浓度、精子活动率、前向运动率、睾酮均低于正常组；Ⅱ、Ⅲ级精索静脉曲张组精液各项指标无差异；精索静脉曲张与精子浓度、精子总数、精子活动率、与精子前向运动率、睾酮呈负相关，而与精子畸形率呈正相关。Tanrikut等[9]研究发现，精索静脉曲张导致睾酮水平下降。Al-Ali等[10]研究也证实，血清中睾酮水平与精索静脉曲张的等级呈负相关。Abdelrahim等[11]在对精索静脉曲张患者行睾丸活检中发现，精子成熟障碍，间质细胞肿胀，生精小管基底膜增厚，生精上皮细胞脱落，间质血管壁增厚，血管腔缩小，间质纤维组织增生。间质细胞的基本功能是合成和分泌雄激素，男性体内95%的雄激素是由间质细胞分泌，肾上腺皮质分泌的仅为微量。精索静脉曲张时，睾丸温度增高，精索静脉内压力增高，睾丸组织内二氧化碳蓄积，毒性物质影响等都对间质细胞造成损害，使得间质细胞合成和分泌睾酮量下降。Guido等[12]研究发现，精索静脉曲张的患者双清睾酮水平也下降，精浆中活性氧增加，其导致精子生成减少，精子DNA损伤增加，异常精子率增加，同时睾丸内雄激素受体的数量也减少，精子成熟减少。Tanrikut等[9]的研究发现，经过微创精索曲张静脉高位结扎术后70%患者睾酮水平较术前增加100 ng/dl，与Li等[13]对1995—2001年资料meta分析结果相似。临床研究证明，经过微创精索静脉曲张结扎手术，术后3～6个月男性不育患者的精液质量均较术前有明显改善，妻子受孕率都有明显提高[14]，经过精索静脉曲张手术治疗后患者总睾酮较术前明显增加。虽然多数研究结果认为精索静脉曲张与精液质量相关，但研究多为回顾性研究，缺乏基于严格随机对照原则的临床研究，还需进一步证实。无明显症状并有正常生育功能的精索静脉曲张者，一般不需要手术；精索静脉曲张伴有不育或精液异常，无论症状轻重均应考虑手术。
参考文献
1 Safarinejad MR.Infertility among couples in a population - based study in Iran:prevalence and associated risk factors.Int J Androl,2008,31:303-314.
2 Agarwal A,Deepinder F,Cocuzza M,et al.Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters:new meta-analytical approach.Urology,2007,70:532-538.
3 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社,2009:328.
4 郭应禄,胡礼泉.男科学.北京:人民卫生出版社,2004:1624-1626.
5 Naughton CK,Nahgia AK,Agarwal A.Varicocele and male infertility:Part II Pathophysiology of varicoceles in male infertility.Hum Reprod Update,2001,7:473-481.
6 Blumer CG,Restelli AE,Giudice PT,et al.Effect of varicocele on sperm function and semen oxidative stress.BJU Int,2012,109:259-265.
7 Harman SM,Metter EJ,Tobin JD,et al.Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men.Baltimore Longitudinal Study of Aging.J Clin Endocrinol Metab,2001,86:724-731.
8 Vermeulen A,Kaufman JM,Giagulli VA.Infl uence of some biological indices on sex hormone binding globulin and androgen levels in aging and obose males.J Clin Endocrinol Metab,1996,81:1821-1827.
9 Tanrikut C,McQuaid JW,Goldstein M.The impact of varicocele and varicocele repair on serum testosterone.Curr Opin Obstet Gynecol,2011,23:227-231.
10 Al-Ali BM,Shamloul R,Pichler M,et al.Clinical and laboratory profiles of a large cohort of patients with different grades of varicocele.Cent European J Urol,2013,66:71-74.
11 Abdelrahim F,Mostafa A,Hamdy A,et al.Testicular morphology and function in varicocele patients:pre-operrative and post-operative histopathology.Br J Urol,1993,72:643-647.
12 Guido C,Santoro M,De Amicis F,et al.Human sperm anatomy and endocrinology in varicocele:role of androgen receptor.Reproduction,2014,147:589-598.
13 Li F,Yue H,Yamaguchi K,et al.Effect of surgical repair on testosterone production in infertile men with varicocele:a meta-analysis.Int J Urol,2012,19:149-154.
14 Gamidov CI,Ovchinnikov RI,Popova AIu,et al.Current approach to therapy for male infertility in patients with varicocele.Ter Arkh,2012,84:56-61.