早产儿是指胎龄小于37周的新生儿[1]。近年来，我国的早产发生率呈上升趋势。90年代，我国早产发生率为4%～5%；2002年资料[2]显示，早产发生率为7.8%；2010年资料[3]显示，早产发生率上升至9.9%。随着新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)的快速发展，早产儿的存活率得到极大提高。但早产儿由于出生时营养物质储存少、器官不成熟、喂养耐受性差，同时易受并发症影响，导致早产儿出生后出现营养摄入不足及消耗增加，最终影响其生长发育[4]。近年来，大量的研究开始探讨早期营养支持对早产儿生长发育的影响。2009年美国儿科学会和2010年欧洲儿科胃、肝病和营养学会均提出早产儿营养支持的目标，不仅是达到相似胎龄的正常胎儿在宫内的生长速度，而且要达到与正常胎儿相似的体形成分和功能状态[5]。虽然早期营养支持对早产儿的生长及神经发育存在积极作用，但是早期过度的营养支持也可能增加成年后代谢性疾病及心血管疾病的风险。因此，合理的早期营养支持的目标是促进生长和神经发育，同时避免机体代谢负荷过重、机体代谢重新程序化，导致的远期健康问题[6]。
对象与方法
1.对象：2010年3月1日—2013年10月1日在本科住院治疗的早产儿150例。纳入标准为出生后12 h内转入NICU治疗，胎龄≤37周，出生体重≤2 000 g，治愈出院并存活至随访完成；剔除标准有严重遗传病及并发症者，5 min Apgar评分≤7分，住院时间不满14 d或在肠内热卡达120 kcal/(kg·d)之前出院者。
2.分组及研究方法：按2周平均蛋白质摄入量分为3组。2周平均蛋白质摄入量<3.0 g/(kg·d)54例(<3.0组)；2周平均蛋白质摄入量为3.0～3.3 g/(kg·d)58例(3.0～3.3组)；2周平均蛋白质摄入量>3.3 g/(kg·d)38例(>3.3组)。3组患儿18个月时采用智力发育指数(mental developmental index，MDI)和精神运动发育指数(psychomoter developmental index，PDI)，并运用中国科学院心理研究所和中国儿童发展中心(Children’s Developmental Center of China，CDCC)编制的婴幼儿智能发育检查量表进行测定。3组出生体重、身长、头围，胎龄比较，差异无统计学意义，见表1。
表13组一般资料比较
3.研究指标：出生时的胎龄、出生体重、身长、头围，开始坐、爬、出牙、笑、认人、简单说话、走的时间及40周体重、40周身长、40周头围。
4.统计学处理：采用Excel录入数据，SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。计量资料采用(均数±标准差、中位数)表示，采用方差分析及生存分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
2周蛋白质平均摄入量对早产儿的40周体重、身长、头围，抬头、笑、认人的时间、MDI、PDI有影响，见表2。<3.0组、>3.3组40周体重、40周身长、抬头时间、MDI分别与3.0～3.3组比较，差异有统计学意义；3组间40周头围、笑、认人的时间、PDI两两比较，差异均有统计学意义。
表23组婴幼儿智能发育检查量表、MDI和PDI的比较
注：3组比较，*P<0.05；与>3.3组比较，#P<0.05；与3.0～3.3组比较，△P<0.05
3组早产儿简单说话的生存分析比较，差异有统计学意义；2周蛋白质平均摄入量<3.0 g/(kg·d)、3.0～3.3g/(kg·d)、>3.3 g/(kg·d)组早产儿简单说话时间的生存中位数分别为428 d、421 d和463 d，见图1。3.0～3.3组早产儿简单说话时间的生存中位数最短。
图1 2周蛋白质平均摄入量对早产儿简单说话时间的生存分析
3组早产儿开始走路时间比较，差异均有统计学意义；2周蛋白质平均摄入量<3.0 g/(kg·d)、3.0～3.3g/(kg·d)、>3.3 g/(kg·d)组早产儿开始走路时间的生存中位数分别为458 d、424 d、462 d，见图2。3.0～3.3组早产儿开始走路时间的生存中位数最短。
图2 2周蛋白质平均摄入量对早产儿开始走路时间的生存分析
讨论
蛋白质摄入对胰岛素样生长因子1(sIGF-I)具有刺激作用，从而促进体重的快速增长、肌肉和脂肪量的增加[7]。国外已有大量研究提出，仅给予高能量而不增加蛋白质摄入量的喂养模式将造成大量脂肪在体内不成比例的沉积[8]。早产儿因过早脱离母体，其营养供应方式不同于宫内发育模式，且生后多在疾病等因素影响下导致营养摄入方面存在明显不足，使其生后体重下降幅度加大、恢复出生体重时间延长，从而直接影响到其生长速度。而营养摄入的差异主要表现蛋白质摄入的差异，其发生主要是在生后的最初2周。生后2周刚好是早产儿生后早期并发症的高发期和治疗期，同时更是体重从负增长过渡到恢复出生体重并开始正增长的重要时期，期间的营养摄人对生长发育的影响似乎显得更为敏感和重要。近年来，有些学者尝试早期加大氨基酸的摄入量[9]，希望通过强化静脉营养以减少宫外生长迟缓(EUGR)的发生。Belfort等[10]研究提出，对于极低出生体重儿，蛋白质的供应需4～4.5 g/(kg·d)才能达到与宫内相同的吸收率及生长速率，足量的蛋白质不仅可改善短期的生长情况，同时可促进长期的体格增长，第1周供应的蛋白质及能量可影响到早产儿生后18个月的增长情况。本研究显示，2周蛋白质平均摄入量3.0～3.3 g/(kg·d)对早产儿的笑、认人、简单说话、走的时间，40周体重、40周身长、40周头围的影响较佳，和4～4.5 g/kg·d有一定出入，考虑是由于新生儿入选条件不同有关。对于早产儿的救治应在其出生后积极防治各种并发症，在病情允许的情况下尽早开始喂养和合理使用静脉营养，缩短禁食时间，使2周蛋白质平均摄入量达3.0～3.3 g/(kg·d)，从而起到提高早产儿生长速度、促进早产儿神经发育的作用。
Moltu等[11]人研究发现，蛋白质的高摄入量对男孩、女孩体重增长指数均有促进作用，与婴儿期和儿童期男孩肥胖的风险之间存在相关性，本次研究时间比较短暂，没有阐明早期蛋白质喂养和肥胖的关系，希望下次加强这方面的研究，可以为临床早产儿合理运用早期蛋白质喂养提供一定的理论支持。
参考文献
1 Romero R.Feeding the very low-birth-weight infant.Pediatr Rev，1993,14:123-132.
2 Agostoni C，Buonocore G，Carnielli VP,et al.Enteral nutrient supply for preterm infants:commentary from the European Society for Paediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition.Pediatr Gastroenterol Nutr，2010，50:85-91.
3 Costa-Orvay JA,Figueras-Aloy J,Romera G,et al.The effects of varying protein and energy intakes on the growth and body composition of very low birth weight infants.Nutr J,2011,10:140-142.
4 Mortensen EL,Michaelsen KF,Sanders SA,et a1.The association between duration of breastfeeding and adult intelligence.JAMA,2002,287:2365-2371.
5 Lucas A,Morley R,Cole TJ,et al.Early diet in preterm babies and developmental status at 18 months.Lancet,1990,335:1477-1481.
6 唐子斐,黄瑛,张蓉,等．早产儿早期高剂量输注氨基酸有效性和安全性评价的研究．中华儿科杂志,2009,47:209-215．
7 富建华．早产儿营养支持新认识．中国实用儿科杂志,2011,26:176-179．
8 Wood CL,Wood AM,Harker C,et al.Bone mineral density and osteoporosis after preterm birth:the role of early life factors and nutrition.Int Endocrinol,2013,27:321-323.
9 Lundgren EM,Cnattingius S,Jonsson B,et a1.Intellectual and psychological performance in males born small for gestational age with and without catch-up growth.Pediatr Res,2001,50:9l-96.
10 Belfort MB,Rifas-Shiman SL,Sullivan T,et al.Infant growth before and after term:effects on neurodevelopment in preterm infants.Pediatrics,2011,128:899-906.
11 Moltu SJ,Strømmen K,Blakstad EW,et al.Enhanced feeding in very-low-birth-weight infants may cause electrolyte disturbances and septicemia: a randomized,controlled trial.Clin Nutr,2013,32:207-212.