随着腹腔镜在妇科临床的应用，腹腔镜下子宫切除技术具有微创，恢复快，患者容易接受等特点。但不同方式子宫切除术式各有利弊，本文通过对腹腔镜下不同方式全子宫切除技术对比，总结其术中及术后情况。
对象与方法
1.对象：选择2007年7月—2012年12月需行子宫切除术，无手术禁忌证患者100例。术前均征得患者同意并签署知情同意书。腹腔镜子宫全切(total laparoscopic hysterectomy，TLH)组50例，年龄40～58岁，平均(48.8±4.4)岁；子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症合并双侧巧囊、功能性子宫出血分别为74.0%(37/50)、20.0%(10/50)、2.0%(1/50)、4.0%(2/50)；既往有下腹部手术史占16.0%(8/50)。腹腔镜辅助阴式子宫切除(laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)组50例，年龄40～64岁，平均(48.3±6.5)岁；子宫肌瘤、子宫腺肌症、功能性子宫出血、子宫内膜不典型增生、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CIN Ⅲ)分别为62.0%(31/50)、24.0%(12/50)、4.0%(2/50)、2.0%(1/50)、8.0%(4/50)；既往下腹部手术史占14.0%(7/50)。其中LAVH组合并卵巢囊肿5例，合并前后壁膨出4例。两组年龄、既往手术史比较，差异无统计学意义。
2.手术前准备和处理：(1)患者准备。患者常规进行全身检查、化验、胸片、B超、心电图，常规宫颈刮片排除宫颈癌，不规则阴道出血患者行宫腔镜检查或诊刮排除子宫内膜恶性病变者，带节育器者诊刮时或术前取出，对宫颈上皮内瘤变者行宫颈活检，确定分级；备皮，脐部清洗；术前阴道擦洗3 d；术前晚及术日灌肠各1次。(2)设备与器械。全套进口腹镜设备及器械，包括摄像监视系统、光源系统、CO2气腹机、电切箱、PK刀、血管闭合器、超声刀等。(3)麻醉。均选用静吸复合全身麻醉，麻醉诱导，插管成功后麻醉维持。
3.方法：TLH组腹腔镜下3孔或4孔穿刺，双极电凝处理圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管根部切断，分离宫旁组织打开前后腹膜，下推膀胱，分离电凝子宫血管，切断，分离切断子宫主韧带，沿举宫杯阴道穹窿处切除子宫体，经阴道取出，腹腔镜下缝合阴道残端。LAVH组腹腔镜下3孔穿刺，双极电凝处理圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管根部切断，分离宫旁组织打开前后腹膜，下推膀胱，分离电凝处理子宫血管；阴式手术组环形切开阴道宫颈黏膜组织，推开前后腹膜反折，处理骶主韧带，子宫体阴道取出，阴道缝合阴道残端及前后腹膜，腹腔镜下检查创面。标本均送病理学检查。
4.相关定义：手术时间依据麻醉记录从手术开始到手术结束总耗时；术中出血量根据吸引器瓶及使用纱布块评估。
5.统计学处理：应用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组均在腹腔镜下完成手术。TLH组手术时间长，术中出血量少。两组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义，见表1。术后随访3个月，TLH组盆腔感染1例，残端愈合不良1例，残端出血3例；LAVH组小腿肌间静脉血栓1例，残端肉芽形成5例，两组均无肠管、膀胱、输尿管损伤等严重手术并发症，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义，见表1。
表1两组手术时间、术中出血量及并发症比较
注：两组比较，*P<0.05
讨论
1.子宫全切的意义及对盆底的影响：腹腔镜下子宫全切术具有术后子宫完整切除，无旋切液污染腹腔，可完整切除宫颈，术后不用担心宫颈病变，治疗彻底等优点。对于年龄较大的患者宜选择子宫全切。临床报道子宫全切术后对性生活质量并无影响，因此建议除术中粘连严重切除宫颈困难外，尽量不做子宫次全切手术[1-2]。Johannes等[3]报道，对不同方式子宫切除术后性功能障碍对比分析，全切与保留宫颈组无差异。有报道全子宫切除术后6年后，尿失禁和脏器脱垂发生率为67.4%和7.6%[4]；柯豫等[5]报道腹腔镜辅助阴式子宫切除术后阴道残端脱垂发生率为15.9%，保留宫颈的手术残端宫颈无脱垂发生。无论何种方式全子宫切除术后对女性盆底功能的影响均值得临床研究，TLH或LAVH术中尽量将骶主韧带缝合固定于阴道残端，也可将残端悬吊固定于骶棘韧带，但手术难度明显增加。
2.TLH与LAVH的手术特点：腹腔镜子宫全切具有手术难度大、时间长、处理不当并发症增多等特点，对术者的技术要求高，要有开腹全切及腹腔镜基础，各种器械都有热损伤的可能，分离膀胱子宫间隙时要小心防止损伤膀胱，特别处理子宫血管及主韧带时，要尽量靠近子宫，防止损伤输尿管，且要掌握镜下缝合技术，以便能完整及顺利缝合阴道残端。对于初期术者来说，处理子宫动脉、骶主韧带、沿穹窿完整切除子宫等增加了手术难度，镜下缝合阴道残端也有一定困难。腹腔镜辅助阴式子宫切除术，已成为一种早期腹腔镜下全切技术，具有阴式全切的微创，也可以同时处理附件的病变，给患者提供一种不可缺少的治疗方式，是对腹腔镜下完全子宫切除术的技术补充。根据术者的腹腔镜技术及阴式手术经验决定处理的范围。相对于腹腔镜全子宫切除，腹腔镜辅助阴式子宫切除更易开展，适合基层及专科医院。
3.手术时间及术中出血量：本研究显示，LAVH组手术时间缩短，可能与术者有非脱垂阴式子宫切除基础有关；从阴道推开子宫膀胱反折腹膜，直接用手指贴近宫颈时只要解剖清楚操作容易、钳夹处理骶主韧带直接缝合、残端关闭比较节省时间。LAVH组术中出血量高，考虑LAVH阴式部分用普通器械，而腹腔镜下处理宫旁及切除阴道穹窿视野清晰，器械使用双极及超声刀等止血好有关。
4.手术并发症：两组术中均无手术并发症发生，TLH组盆腔感染1例，残端愈合不良1例，残端出血3例；LAVH组小腿肌间静脉血栓1例，残端肉芽形成5例，总手术并发症发生率无差异，与Philip等[6]报道相同。并发症的防治要点，(1)腹壁穿刺并发症。入口处并发症发生风险非常低。对于手术初期术者而言，主要包括气腹针损伤，如对于粘连于脐周的肠管及消瘦患者腹膜后的血管等，因此气腹针穿刺时要会感觉落空感，一定要回抽排除血液、尿液、肠液等；接入气腹机后通过观察腹腔内压，再次判断穿刺针的位置是否正确；腹腔镜下穿刺套管切口不宜过大，防止操作期间频繁进出造成皮下气肿；另外腹壁下血管损伤时有发生，手术时透光尽量避开血管，用尖刀仅切开皮肤，用穿刺锥进腹。(2)术中损伤。本研究未发现术中大血管、肠管、输尿管及膀胱损伤。在腹腔镜手术中，以上3种损伤最易发生的是泌尿系损伤。彭萍等[7]报道，泌尿系损伤占0.2%，其中4例发生在腹腔镜辅助阴式子宫切除术中；梁旭东等[8]报道，妇科腹腔镜手术4 684例,泌尿系损伤发生4例，占0.08%；均为腹腔镜子宫切除时发生，1例剖宫产史分离膀胱损伤，3例子宫切除电凝宫旁组织时输尿管受损。因此腹腔镜子宫切除时为防止泌尿系损伤的危险，分离子宫膀胱腹膜反折下推膀胱到位，处理宫旁时尽量采用热损伤小的电外科器械，处理子宫骶主韧带时可用超声刀代替双极。处理子宫动脉，电凝器械尽量与子宫动脉走向垂直，而处理主韧带时要靠近宫颈并与宫颈平行。(3)感染问题。为预防感染，术前半小时常规使用抗生素，因为在单纯的妇科手术中，抗生素预防手术部位的感染显著有效的是子宫全切术[9]，建议在腹腔镜子宫全切及辅助阴式子宫切除时使用预防性抗生素，术后继续使用24～48 h，可防止各种感染。对于泌尿系感染，除以上措施外，置入导尿管时严格无菌操作、术后碘伏擦洗会阴、术后尽快拔除尿管是主要的预防措施。本研究组腹腔镜子宫全切发生1例盆腔感染，患者持续发热，尿频、下坠感，最后通过残端引流，盆腔用奥硝唑冲洗等治疗后痊愈。(4)静脉血栓。血栓形成的原因静脉血液淤积、静脉管壁内膜损伤、凝血物质增加，年龄大于40岁也增加了血栓的风险，对于子宫全切的患者而言，年龄绝大多数是一个风险年龄，加上盆腔手术时间长，手术体位特别是腹腔镜辅助阴式子宫切除截石位，腹腔镜头低臀高导致腹腔内压力增加，影响静脉回流，因此术后早期下床活动显得尤为重要，另外弹力袜、间歇充气装置有助于降低静脉淤积的可能性。本组病例发生1例肌间静脉血栓，腹腔镜辅助阴式子宫切除及阴道前后壁修补术后手术时间长，术中及术后未进行气压治疗，患者下床活动晚，术后3 d双侧小腿肌肉疼痛，B超提示肌间静脉血栓，给予抗凝、中药治疗后好转。术中对截石位患者均采用间歇充气装置，术后也常规进行气压治疗。(5)术后残端裂开问题。本组有1例术后残端愈合不良，行换药。出现阴道残端出血3例，给予抗炎止血治疗后好转。国外有报道，子宫切除术后发生残端裂开占0.37%；其中开腹子宫切除0.6%，腹腔镜子宫切除0,2%，阴式子宫切除0.4%[10]。术后残端裂开是罕见但严重的并发症之一，术后残端裂开考虑与以下因素有关，年龄大，绝经时间长，术前阴道炎症，术后感染，贫血，过早性生活，另外与手术时间长、阴道残端缝合经验不足也相关。为防止残端裂开而对阴道残端缝合方法进行改进[11]。本研究无该并发症发生，术后复查个别LAVH患者残端有肉芽形成，经钳夹、取出缝合丝线后愈合良好。
参考文献
1 谢秀英,张文伟,李龑萍,等.腹腔镜筋膜内子宫切除术的临床评价.中国医师进修杂志,2012,35:19-20.
2 林仲秋.子宫肌瘤的手术治疗.中国计划生育和妇产科,2012,4:38-45.
3 Johannes L,Lothar H,Sabine M,et al.Comparison of prevalence of hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in women after five different hysterectomy procedures.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,167:210-214.
4 苗娅莉,周蓉,王建六.子宫切除术后远期盆底功能及性生活状况调查.中华妇产科杂志,2012,47:496-499.
5 柯豫,李茜,舒慧敏,等.腹腔镜不同术式子宫切除手术对女性盆底功能的影响.中国微创外科杂志,2008,8:635-637.
6 Philip J,Lauren M,May S,et al.Risk profiles and outcomes of total laparoscopic hysterectomy compared withlaparoscopically assisted vaginal hysterectomy.Obstet Gynecol,2013,121:781-787.
7 彭萍,沈铿,郎景和,等.妇科手术泌尿系损伤42例临床分析.中华妇产科杂志,2002,37:595-597.
8 梁旭东,邓红梅,王建六,等.妇科手术泌尿系损伤的诊断与防治.中华妇产科临床杂志,2009,10:109-112.
9 夏恩兰,主译.妇科内镜手术并发症.北京:人民卫生出版社,2008:4.
10 Koo YJ,Kim DY,Kim JH,et al．Vaginal cuff dehiscence after hysterectomy.Int J Gynaecol Obstet,2013,122:248-252.
11 John A.Sunyecz vaginal cuff closure during total laparoscopic hysterectomy:a new technique has been performed 100 times with very few complications.Am J Obstet Gynecol,2013,209:71,e1-2.