直肠阴道子宫内膜异位症是一种深部浸润性、复杂的妇科疾病。疼痛是影响患者日常生活的主要症状。尽管药物和激素疗法能有效改善直肠子宫内膜异位导致的疼痛症状，但疗效短暂，一旦疗程停止，症状常复发[1]。外科手术治疗是目前公认的有效方法[2]。直肠阴道子宫内膜异位症的外科治疗方法各异，手术范围从浅表直肠病灶刮除到腹腔镜下全层盘状切除(前方盘状切除术)及部分肠道切除术(低位前切除术)。基于目前的医疗水准，本研究对比接受前方盘状切除术与接受低位前切除术治疗的患者特征、手术及病理结果、短期及长期疗效，旨在探讨二者的优劣性。
对象与方法
1.对象：2000年1月—2012年12月本院18岁及以上、已证实接受腹腔镜下前方盘状切除术或低位前切除术治疗有症状的直肠子宫内膜异位症的患者行回顾性队列研究。本院伦理审查委员会已批准此项研究。排除长期随访不配合调查的患者，共有15例患者最终符合研究。腹腔镜下前方盘状切除术(ADR)5例，低位前切除术(LAR)10例。术后均予米非司酮治疗。术后每4～8个月随访一次，每例患者随访6～7次，平均随访时间为39.8个月。两组病灶大小、浸润深度、手术方式、生育史及术前症状比较，差异无统计学意义；两组年龄比较，差异有统计学意义；见表1。
表1两组一般情况比较
注：两组比较，*P<0.05
2.疗效评价标准：临床完全缓解为原有不适症状消失，盆腔结节消失；临床部分缓解为原有不适症状减轻，盆腔结节触痛减轻；复发为原有症状加重，出现异位结节。
3.手术方法：在电子病历系统搜索符合上述纳入标准的外科病例。患者的短期及长期治疗结果及疗效通过门诊随访进行评价。(1)记录信息包括年龄、妊娠次数、分娩状态、症状持续时间、主要症状、优先进行药物和(或)外科治疗、外科术前评估结果如结肠镜检查或直肠内超声检查(病灶大小和直视下病灶距肛外缘的定位)。(2)手术记录包括直肠阴道囊肿特征(数目、大小、定位、占肠管周长的百分比)、手术时间、评估出血量、手术并发症及任何伴随过程。(3)术后记录包括住院时间，发热、感染、输血、再次手术灯并发症及30 d内再次入院。(4)病理结果包括病灶大小、浸润深度及黏膜粘连。同时评估吻合口瘘、肠腔狭窄、需进行扩张及瘘管进展等手术后并发症。
4.统计学处理：用SPSS 19.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用独立样本t检验，非正态分布用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组手术并发症比较：两组均未发生内脏损伤等术中并发症；LAR组组织损伤、黏膜粘连和吻合口狭窄较ADR组多，差异有统计学意义；见表2。LAR组2例吻合口狭窄患者均需行吻合口扩张。
表2两组术后情况比较
注：两组比较，*P<0.05
2.治疗情况比较：ADR组手术时间、出血量、住院时间较LAR减少，差异有统计学意义；ADR组恢复快，两组疗效差异有统计学意义；见表2。
讨论
在确诊的子宫内膜异位中，肠道子宫内膜异位症发生率约为3.8%～37%[3]。74%的肠内子宫内膜异位发生在直肠和乙状结肠，12%发生于直肠阴道膈膜，3%发生于阑尾，2%发生于盲肠及大、小肠的其他部位。肠道子宫内膜异位症的症状多种多样。痛经、性交困难和肠道症三联症诊断肠道子宫内膜异位症灵敏度为80%、25%、34%。
目前认为，腹腔镜下治疗子宫内膜异位症，不但可将异位病灶彻底清除，还可将盆腔粘连分离，使盆腔的正常生理结构得以恢复，继而缓解患者的临床症状[4]。药物与手术联合治疗更是使该病的治疗有了更有效的方法[5]。目前，有多种腹腔镜下治疗直肠阴道子宫内膜异位的方法。前方盘状切除术(anterior discoid resection,ADR)与低位前切除术(low anterior resection,LAR)是两种主要的术式。尚无文献明确指出何时应选择其中一种术式，且无有说服力的客观标准指出是否一种术式优于另一种，也无关于对比两种术式安全性、有效性及远期疗效的长期研究。
本研究LAR组年龄高于ADR组，表明子宫内膜异位症自然发展过程的可能性，或可能与外科医生倾向于对年龄较高患者进行更积极治疗有关。研究发现，接受前方盘状切除术患者的手术时间、预估出血量及住院时间等方面优于低位前切除术。两种手术方式的患者满意度均高，且性交困难在术后有明显改善，与报道符合[6]。本研究中无病例出现吻合口自发性裂开、吻合口瘘，无病例转为开腹手术，狭窄率及术后需进行扩张率在低位前切除术组较高。ADR组腹泻、便秘、日常活动、排便困难、直肠疼痛及性交困难方面的术后效果较LAR组恢复快，与Moawad等[7]报道一致。但因病例较少、两组患者年龄存在差异，可能对患者远期恢复情况产生一定影响，需更大样本的研究得出更可靠的结果。
ADR应用于临床尚存在许多关于子宫内膜异位症完全切除术的争论。Remorgida等[8]的研究指出，43.8%残余子宫内膜异位症患者接受前方盘状切除术治疗直肠阴道子宫内膜异位症，在术后获得明显改善。尚不清楚的是，是否复发率及再次手术率与这些研究结果高度相关。本研究认为，接受前方盘状切除术ADR的患者未出现黏膜粘连，而低位前切除术组LAR患者术后出现黏膜粘连。明确的临床决策依赖于外科医生对疾病范围的判断及完成ADR的能力。
各种术式术后均出现暂时性肠腔狭窄。部分病例发生暂行性神经性膀胱功能障碍导致尿潴留及永久性膀胱反射消失等并发症，但后者发生的比率非常小[9]。本研究中，患者术后并发症发生率低，仅2例LAR患者需进行末端直肠吻合口扩张。新出现的消化道症状可能持续发展，特别是接受直肠壶腹切除术后。这些可能的症状包括便秘、排便困难、排便不尽感或腹泻。直肠阴道子宫内膜异位症的积极手术治疗的益处对比此类的长期自主性并发症对患者的生活质量的影响存在争议。
参考文献
1 Vercellini P,Crosignani PG,Somigliana E,et al.Medical treatment for rectovaginal endometriosis:what is the evidence? Hum Reprod,2009,24:2504-2514.
2 Singh KK,Lessells AM,Adam DJ,et al.Presentation of endometriosis to general surgeons: a 10-year experience.Br J Surg,1995,82:1349-1351.
3 Redwine DB.Variations in tubal configuration in endometriosis?Fertil Steril,2006,85:267.
4 汪静明,徐文娟.腹腔镜手术在子宫内膜异位症治疗中的临床疗效分析.检验医学与临床,2014,11:1416-1417.
5 贾慧娟,胡玉玲,裴俊利,等.腹腔镜下子宫内膜异位症术后不同处理方法的临床疗效比较.疑难病杂志,2013,12:290-292.
6 Moawad NS,Caplin A.Diagnosis,management,and long-term outcomes of rectovaginal endometriosis.Int J Womens Health,2013,5:753-763.
7 Moawad NS,Guido R,Ramanathan R,et al.Comparison of laparoscopic anterior discoid resection and laparoscopic low anterior resection of deep infiltrating rectosigmoid endometriosis.JSLS,2011,15:331-338.
8 Remorgida V,Ragni N,Ferrero S,et al.How complete is full thickness disc resection of bowel endometriotic lesions?a prospective surgical and histological study.Hum Reprod,2005,20:2317-2320.
9 Seracchioli R,Poggioli G,Pierangeli F,et al.Surgical outcome and long-term follow up after laparoscopic rectosigmoid resection in women with deep infiltrating endometriosis.BJOG,2007,114:889-895.