梅毒是一种经典性病，由苍白螺旋体感染起病，几乎可侵犯全身各器官，并可通过胎盘感染胎儿引起流产、早产、死胎或分娩胎传梅毒儿[1]。根据世界卫生组织的判断，全球每月约有200余万名孕妇感染梅毒，其中约120万名新生儿因此感染梅毒[2]。因此，给予妊娠期梅毒患者母婴阻断治疗意义重大。
对象与方法
1.对象：选择2008年1月—2013年6月在本院就诊且能按期复诊观察的472名妊娠期梅毒患者。根据干预介入时间决定分组，早期组(132例)为干预介入时间在孕28周以前(含28周)；晚期组(340例)为干预介入时间在孕28周及以后。已经过本院医学伦理委员会审议，并批准实行。
2.入选标准：(1)入选对象均为符合赵辩第3版《临床皮肤病学》确诊的妊娠梅毒患者[3]，即实验室检查甲苯胺红不加热血清实验(TRUST)和梅毒明胶颗粒凝集实验(TPPA)均阳性，且合并妊娠的患者为妊娠期梅毒；TRUST检测和TPPA检测均为阳性，且血清梅毒螺旋体蛋白印迹实验(TP-IgM-WB)阳性的新生儿即为新生儿梅毒；隐性妊娠梅毒患者无合并临床症状，一期梅毒患者合并硬下疳，二期梅毒患者合并出现非瘙痒性鳞屑性丘疹或非瘢痕性脱发、肉芽肿结节。(2)未合并其他性病。(3)未合并其他慢性系统性疾病。(4)无青霉素或其他药物过敏史。(5)无先天畸形或其他遗传性疾病。
3.干预措施：早期干预组给予苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌注，每周一次，连续3次为一个疗程，分别在妊娠初期12周给予一个疗程和妊娠末12周内给予一个疗程治疗；孕13～28周确诊患者则于确诊时即刻给予一个疗程治疗和妊娠末12周内给予一个疗程治疗。晚期干预组同样给予苄星青霉素治疗，但仅仅在妊娠末12周内给予一个疗程的治疗。两组完成一个疗程的治疗后，每3个月复诊一次直至妊娠结束；在妊娠结束时及结束后每3个月对研究对象和新生儿复诊1次，一共3次。每次复查TRUST实验，观察滴度水平变化，若滴度升高2个稀释度则给予重复一个疗程治疗。
4.相关定义：月收入<3 000元为较差；3 000≤月收入≤5 000元为一般；月收入>5 000元为较好；不良妊娠结局包括流产、死胎、死产、早产、新生儿梅毒、低出生体重、新生儿死亡。
5.统计学处理：所有数据均由2名研究人员各自独立录入，完成后对录入资料进行第3者核对。采用SPSS 13.0统计软件。计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。影响因素筛选采用多元Logistic回归分析，以不良妊娠结局作为应变量(否=0，是=1)，研究模型中的各变量赋值其中对妊娠结局采用逻辑变量赋值，以治疗时间(早期=1，晚期=2)、户籍(本市=1，非本市=2)、婚姻状况(已婚=1，未婚=2)、经济状况(较好=1，一般=2，较差=3)、产次(初产=1，经产=2)、首次检出患病孕周(≤12周=1，13～28周=2，≥29周=3)、梅毒分期(隐性=1，一、二期=2)为自变量。模型拟合方法采用forward likelihood ratio，模型拟合检测方法采用Hosmer和Lemeshow检测，P>0.05认为该模型可以较好拟合数据，Hosmer和Lemeshow检测的随机性表观测值与期望值大致相同，表明该模型通过检测，最终入选方程中的变量为首次检出患病孕周和梅毒分期。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组人口学特征比较：两组年龄、户籍、婚姻状况、经济状况和产次比较，差异无统计学意义；早期组首次检出患病时间≤12周的比率高，差异有统计学意义，见表1。
2.两组妊娠结局比较：早期组不良妊娠结局的发生率低于晚期组，差异有统计学意义，见表2。
3.影响治疗的因素分析：首次检出患病孕周越晚，不良妊娠结局的风险越大；隐性梅毒比一、二期梅毒出现不良妊娠结局的风险大，见表3。
讨论
梅毒是一种经由性行为、血液和母婴传播的慢性系统性疾病，其临床症状具备多样性，并可累及多组织和器官或可长期处于隐匿潜伏状态，因此早期诊断与治疗非常重要[4]。苍白螺旋体可以在妊娠过程中的任何时期感染细胞滋养层，继而导致宫内胎儿的流产、死胎或早产，给受感染的存活婴儿带来严重的后遗症。
表1两组人口学特征比较
注：*两组比较，P<0.05
表2两组妊娠结局的比较[例(%)]
注：与晚期组比较，*P<0.05
表3多元Logistic回归分析
有研究表明，未经过正规治疗的妊娠期梅毒患者，其不良妊娠结局的发生率高达69%，约20%的妊娠梅毒患者所生婴儿具有典型梅毒的临床症状[5]。研究表明，规范的早期干预(最晚不迟于28周)能够有效减少妊娠期梅毒患者的不良妊娠结局[6-7]。
本研究表明，早期干预和晚期干预的不良妊娠发生率分别为12.9%和27.1%，略低于既往的研究结果[8]。这可能是因为地区差异或统计学偏倚造成的。本研究证明了妊娠梅毒患者早期干预的重要性。早期干预降低了不良妊娠发生率，可能是因为在妊娠早期，苍白螺旋体尚未穿过绒毛膜的合体细胞和细胞滋养细胞感染胎儿；同时早期干预，也给予妊娠梅毒患者足量、规范的系统治疗，有效地降低了TRUST检测滴度，使病情得到好转。晚期干预的不良妊娠发生率较高，可能是因为未能及时完成足量、规范的系统治疗，苍白螺旋体侵入感染胎盘，引发局灶性绒毛膜炎，严重时可发生胎盘水肿或胎盘动脉血管栓塞，使胎盘的滤过和物质交换功能受损，胎儿感染或影响胎儿供血，导致流产、早产、先天梅毒儿甚至胎儿死亡等。胎盘绒毛膜滋养层在妊娠16周前具备胎盘屏障功能，可保护胎儿不受苍白螺旋体的感染，此后滋养层开始逐渐萎缩至24周完全退化，失去屏障功能。通过电镜检查证实，苍白螺旋体可在怀孕期间的任何时候穿过绒毛膜感染胎儿，引起肺、肝、脾、胰腺和骨的病变。因此，妊娠梅毒的不良结局原因可能是因为苍白螺旋体侵入胎盘引起绒毛膜炎症水肿，胎盘动脉血管水肿至胎儿宫内窘迫或苍白螺旋体穿过绒毛膜侵入胎儿各器官发生感染，导致的流产、早产、先天梅毒儿甚至胎儿死亡。
本研究发现，隐性妊娠期梅毒患者的不良妊娠结局的风险较高。主要考虑隐性梅毒患者没有明显的临床症状，在怀孕早期容易被临床医师漏诊，同时无明显主观不适的情况下，容易被患者忽略疾病本身的严重性。以上因素可能使首次检出患病的时间推迟，错过完成完整治疗的时机。提高孕妇对梅毒危害严重性的认识，并在怀孕早期即开展梅毒筛查是降低妊娠梅毒患者不良妊娠结局风险的关键，与此前的流行病学研究结果一致[9]。本研究的隐性梅毒患者大部分未能提供详细的临床资料，导致本研究未能对隐性梅毒患者进一步细分，更未能对不同阶段的隐性梅毒患者对妊娠结局的影响做更进一步的研究。因此本研究的成果可能会因两组隐性梅毒患者病程长短的差异产生选择性偏倚。
参考文献
1 乐杰,妇产科学.第7版.北京:人民出版社,2008:165.
2 张荣莲,陈起燕,陈烈平,等.妊娠合并梅毒患者的母婴传播规律与干预方法.中华妇产科杂志,2007,42:438-442.
3 赵辩.中国临床皮肤病学.南京:江苏科学技术出版社,2010:1785.
4 Eccleston K,Collins L,Higgins SP.Primary syphilis.Int J STD AIDS,2008,19:145-151.
5 Hawkes S,Matin N,Broutet N,et al.Effectiveness of interventions to improve screening for syphilis in pregnancy:a systematic review and meta-analysis.Lancet Infect Dis,2011,11:684-691.
6 许宗严,邱莉霞,李频,等.妊娠梅毒患者772例母婴梅毒传播阻断效果回顾性分析.中国皮肤性病学杂志,2012,26:720-722.
7 Blencowe H,Cousens S,Kamb M,et al.Lives Saved Tool supplement detection and treatment of syphilis in pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and neonatal mortality.BMC Public Health,2011,13:S9.
8 谭小平,刘红桂,熊海燕,等.妊娠期梅毒母婴阻断的干预时机.中国生育健康杂志,2008,19:199-202.
9 程锦泉,周华,钟文明,等.深圳市2003-2005年孕妇梅毒感染状况及影响因素分析.中华流行病学杂志,2008,29:23-26.