卵巢过度刺激综合征并发脑血栓1例报告及文献复习

卵巢过度刺激综合征(OHSS)是控制性卵巢刺激(COS)过程中最常见及严重的并发症，其临床表现主要有胸水、腹水、低蛋白血症、少尿、水肿等，同时因血液处于高凝状态，可导致血栓形成，脑血栓是最严重的并发症之一，可以导致人植物状态乃至死亡[1-2]。随着辅助生殖技术(ART)使用的日渐增多，与之相关的严重并发症-血栓形成愈来愈受到关注，ART助孕并发血栓形成的发生率约为0.04%，其中1/3发生在动脉系统，发生在颅内动脉常见[3]。现就本院收治1例体外受精-胚胎移植(IVF-ET)并发OHSS致脑血栓，复习相关文献报道如下。

临床资料

患者，女，29岁，因原发性不孕、多囊卵巢综合征(PCOS)于在本院生殖中心进入IVF-ET治疗周期(长方案)。注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)日E2>9 600 pg/ml,为预防OHSS发生即行扩容补液支持治疗,白蛋白10 g/d静滴。患者自觉胸闷、腹胀、伴纳差、恶心、呕吐，并日益加重，遂取消胚胎移植，行全胚冷冻。患者尿量减少，约500 ml/d。查体：腹膨隆，张力大，移动性浊音(+)；B超示左侧卵巢75 mm×86 mm，右侧卵巢88 mm×79 mm，腹水深8.8 cm；行阴道B超引导下腹腔穿刺引流术，引流出血性液体约2 000 ml，患者自觉症状缓解。患者胸闷、腹胀症状加重，尿量减少，约300 ml/d，突发吐词不清，B超示双侧胸腔积液、盆腔积液；颅脑MRI示右侧颞叶异常信号，考虑急性脑血栓。T 36.2 ℃,P 102次/分，R 20次/分，BP 100/70 mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，伸舌右偏，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出；血气分析pH 7.43，PaCO229 mmHg,PaO2143 mmHg；血常规白细胞26.58×109/L ，中性粒细胞89.71%,淋巴细胞6.96%,红细胞5.29×1012/L，血红蛋白166.8 g/L，血小板224.8×109/L，红细胞比容50.8%；凝血酶原时间10.80 s,凝血活酶时间23.10 s；白蛋白20.8 g/L，谷丙转氨酶13 U/L,谷草转氨酶39.5 U/L；尿素7 mmol/L,肌酐79.4 μmol/L,钾5.11 mmol/L，钠127.1 mmol/L；尿常规示胆红素(+)，尿比重﹥1.030。临床诊断：IVF术后；重度OHSS；脑血栓。请神经内科及肾内科急会诊共同制定治疗方案，行抗血小板聚集、抗凝、扩容、活血化瘀、纠正低蛋白血症及对症支持治疗。同时予间断胸水、腹水引流治疗。患者病情好转，出院。

讨论

1.OHSS致血栓形成的高危因素：OHSS是外源性促性腺激素COS及诱导排卵过程中产生的医源性疾病。在ART中血栓形成66%～78%与OHSS有关，并且高达90%的颅内血栓形成病例有OHSS[4-5]。大量文献表明，OHSS是并发血栓形成的重要因素，但也有仅为卵巢刺激而非OHSS发生脑血栓的报道[6]。OHSS致血栓形成是多种因素作用的结果，机制至今尚未完全阐明，考虑与以下因素有关，(1)促排卵药物的应用导致高雌激素血症，直接作用于凝血系统及抗凝血系统，使患者血液处于高凝状态[7-9]；(2)高雌激素血症使毛细血管通透性增加，血清漏出增加，导致低蛋白血症、胸水、腹水，血液浓缩，血黏度增高；(3)卵巢增大、腹水及卧床导致静脉回流不足；(4)其他导致血栓形成的因素，如局部解剖异常、遗传性易栓危险因素等。

2.OHSS致血栓形成的诊断与处理：对于伴随ART出现的少见症状，如神经系统症状、肢体肿胀疼痛、偏瘫、黑曚等，尤其是OHSS患者，应考虑动静脉血栓发生的可能并进行适当的检测。CT及神经内科查体可迅速诊断颅内血栓，MR、MRV可进一步明确栓塞部位。彩色多普勒对上、下肢静脉深血栓诊断具有经济、实用、可重复性好的特点。

一旦明确诊断，必须尽快抗凝治疗，即使妊娠仍可考虑应用阿司匹林、低分子量肝素(LMWH)及肝素，LMWH的治疗应贯彻整个孕期，若未妊娠，则至少治疗3～6个月[10]。而溶栓药物应在权衡患者的具体病情及发生中风的危险度之后应用。抗凝治疗同时应积极处理OHSS，给予纠正低蛋白血症、扩容等对症治疗，改善血液浓缩等不良状态。由于妊娠可加重OHSS及血栓形成，需根据病情与患者及家属沟通是否终止妊娠。

3.ART助孕并发血栓疾病的预防：ART助孕并发脑血栓是一个发生率低，但可引起致残、致死的并发症。预防OHSS发生是避免血栓形成最好的预防措施。根据本例的治疗经验及相关文献报道，建议实施以下预防措施。(1)评估患者年龄、体重指数(BMI)、PCOS、易栓症、血栓性家族史等，选择个体化治疗方案，如IVM、自然周期取卵、低剂量促性腺激素促排卵等。本例 BMI 20.13 kg/m2、年龄<33岁，卵巢的储备功能及对外源性促性腺激素的反应较好，其次PCOS患者易发生OHSS[11]，使其OHSS的发生率增加。(2)当有多个卵泡生长，有OHSS发生倾向者，可在卵泡发育晚期停止注射促性腺激素，减少hCG剂量或采用促性腺激素释放激素类似物诱导卵泡成熟；因FSH/LH的使用使颗粒细胞、卵泡膜细胞产生VEGF增加，hCG的使用可使其在48 h后达到顶峰，因此建议卵巢反应好的患者 hCG量<5 000 U。本患者hCG 10 000 U。 (3)全胚冷冻。在高危患者中，可冷冻所有胚胎，虽不能避免发生早期OHSS，但可防治0HSS的进一步恶化[12-13]。本例患者行全胚冷冻。(4)取消周期。取消周期、不使用hCG是唯一可以防治早期0HSS的方法[14]。(5)预防性扩容。取卵后静脉注射人血白蛋白、羟乙基淀粉溶液，其作用机制可能是通过增加血浆胶体渗透压，逆转液体从血管内向血管外的渗漏，纠正血流动力学失衡，结合血管活性因子并使其失活。本例患者采卵后即行预防性的扩容补液支持治疗。(6)抗凝药物的预防性应用，对于有血栓发生倾向的患者和中、重度OHSS高危患者，均可使用阿司匹林及低分子肝素。但目前仍鲜有数据支持常规预防用药，本病例未行预防性抗凝治疗，OHSS并发脑血栓在本中心尚属首例。此外，对于OHSS患者，控制血液浓缩、改善静脉回流、鼓励患者适当活动，也是减少血栓形成的重要措施。

参考文献

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