子宫内膜异位症(endometriosis，EMT)是指子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。目前对此病发病的机理有多种说法，普遍认可的是子宫内膜种植学说。子宫内膜异位症的发生还与机体的免疫功能、遗传因素、环境因素有关。最近欧洲人类生殖及胚胎学会(the European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)发布了子宫内膜异位症诊断和治疗的新指南[1]，推荐等级见表1，现在此做一解读。
表1ESHRE的推荐等级
一、EMT的诊断
1.症状和体征：子宫内膜异位症相关的症状包括痛经、慢性盆腔疼痛、深部性交痛、周期性肠不适、乏力/倦意和不育。子宫内膜异位症的症状取决于疾病的位置。后盆腔深部子宫内膜异位症与大便困难的严重程度增加有关，直肠阴道隔的深部子宫内膜异位症与大便困难和性交疼痛相关。总体而言，基于症状的证据来预测子宫内膜异位症的诊断是薄弱和不完整的。在寻求全科医生帮助的妇女中，以下症状被认为是子宫内膜异位症的危险因素，腹部盆腔疼痛、痛经、月经出血量多、不孕、性交痛、性交后出血、先前诊断为卵巢囊肿、肠易激综合征和盆腔炎。报告称，多种症状共存更加支持子宫内膜异位症的诊断。在专科医疗保健中，不孕妇女严重的痛经被认为是诊断子宫内膜异位症的预测因素，但这并未在所有研究中均发现。指南推荐，临床医生有下列妇科症状的存在应该考虑子宫内膜异位症。痛经、非周期性盆腔痛、深部性交痛、不孕及上述症状并发乏力。生育年龄的妇女有下列非妇科症状时也应考虑子宫内膜异位症，大便困难、排尿困难、血尿和便血、肩部痛(GPP)。
2.临床检查：子宫内膜异位症的临床检查目的是促进诊断和治疗疾病。指南推荐，临床医生所有怀疑子宫内膜异位症的患者都应进行临床检查，对于不适合阴道检查的青少年或没有性生活的女性，可采用直肠检查(GPP)。检查过程中发现直肠阴道壁有(痛性)硬结和(或)结节，或者阴道后穹窿看见阴道结节，应考虑诊断深部子宫内膜异位症(C)；检查中发现附件包块应考虑卵巢子宫内膜异位症(C)；对于怀疑子宫内膜异位症的妇女即使检查正常，也应考虑子宫内膜异位症(C)。
3.诊疗技术：子宫内膜异位症的诊断是先基于病史、症状和体征上提出质疑，然后通过体检和成像技术证实，最后是通过腹腔镜检查收集标本行病理检查确诊。
(1)子宫内膜异位症的诊断——腹腔镜检查。有子宫内膜异位症症状和体征的妇女，如果没有经过腹腔镜检查取得组织学证据就开始治疗是存在争议的。然而，腹腔镜手术阳性和阴性的质量在很大程度上取决于执行腹腔镜手术的外科医生的能力，且腹膜后和阴道部位的子宫内膜异位症容易遗漏。指南推荐：尽管缺乏组织学证实疾病存在的阳性腹腔镜是证据不足的，建议临床医生进行腹腔镜检查诊断子宫内膜异位症，当然临床医生应该通过组织学确认阳性腹腔镜，因为组织学阳性可证实子宫内膜异位症的诊断，尽管组织学阴性并不排除子宫内膜异位症。临床医生在给妇女进行手术治疗卵巢子宫内膜异位症和(或)深部浸润性疾病时，应行组织学检查以排除罕见的恶性肿瘤(GPP)。
(2)直肠子宫内膜异位症的诊断——经阴道超声检查(TVS)。TVS对于直肠子宫内膜异位症的诊断和排除都是有用的。然而，应当指出的是①大多数进行这些研究的外科医生并没有对测试的结果采取盲法；②未对所有妇女进行肠道手术，所以难以确认存在或不存在的疾病；③超声表现取决于操作者的技术能力。指南推荐，在有直肠子宫内膜异位症症状和体征的妇女中，TVS对诊断和排除直肠子宫内膜异位症是有用的(A)。
(3)卵巢子宫内膜异位症的诊断——经阴道超声检查。卵巢子宫内膜异位症可通过TVS诊断和排除，但小的子宫内膜异位症病灶可能被漏诊。TVS在诊断卵巢子宫内膜异位症上较少依赖于操作者的技术水平，可以更广泛地应用。建议临床医生可基于最近公布的卵巢子宫内膜异位超声特征诊断卵巢子宫内膜异位症。指南推荐：临床医生使用TVS诊断和排除卵巢子宫内膜异位症(A)。建议临床医师依据以下超声特征诊断绝经前妇女卵巢子宫内膜异位症，毛玻璃样回声、1～4个囊腔及可检测到血流的无乳头状结构(GPP)。
(4)直肠阴道子宫内膜异位症的诊断——三维超声检查。临床医生应该意识到三维超声在诊断直肠阴道子宫内膜异位症的用处并不十分明确(D)。
(5)腹膜子宫内膜异位症的诊断——磁共振成像(MRI)。指南推荐，临床医生应该知道，MRI诊断腹膜子宫内膜异位症的有用性尚不明确(D)。
(6)子宫内膜异位症的诊断——生物标记物。血清CA125测定用于子宫内膜异位症诊断的潜力有限。目前没有已知的免疫学标志物，能够以非侵入性的方式诊断子宫内膜异位症。未来的研究应该注重于某种生物标志物在子宫内膜异位症，包括预后、疾病分期、确定患者亚组和其他卵巢异常分化的潜能。指南推荐：建议临床医生不要使用在子宫内膜组织、月经或宫腔液的生物标记物来诊断子宫内膜异位症，也不要使用免疫学标志物，包括血浆、尿液或血清CA125诊断子宫内膜异位症(A)。
(7)钡灌肠、经阴道超声、经直肠超声和MRI在确定深部子宫内膜异位症的范围中的应用。当临床怀疑深部子宫内膜异位症时，确定病变的范围肯定是有益的。关键问题是能否在手术前预测患者有无牵涉到肠壁、膀胱和输尿管。影像技术有利于确定深部子宫内膜异位症的疾病范围。由于预测疾病范围的关键在于以进一步处理为目的，故用于预测的技术(如钡灌肠、经阴道/直肠超声及MRI)应该是敏感的，而不是特异地诊断子宫内膜异位症。指南推荐：如果根据病史或体格检查怀疑深部子宫内膜异位症，那么临床医生应该利用额外的影像学技术评估输尿管、膀胱和肠道，以备进一步的处理(GPP)。
二、EMT相关疼痛的治疗
子宫内膜异位症妇女面临着2个主要问题，疼痛和不孕。子宫内膜异位症相关性疼痛包括痛经、性交痛、排尿困难、大便困难及非月经期的盆腔疼痛。不得不提的是，对绝大部分妇女来说，子宫内膜异位症是一种慢性、无法治愈的疾病。
1.经验治疗：临床医师劝说由子宫内膜异位症引发症状的妇女，以经验使用复方激素避孕药或孕激素给予足够的镇痛(GPP)。
2.激素疗法：由于没有确凿的证据来支持某种特定的治疗比其他优越，因此决定任何治疗方案都应该是个人自主的选择，患者应该详尽地了解各种治疗对身体的影响，并以此作出明智的选择，这很重要。指南推荐，医生选择如下一种激素治疗。激素类避孕药(B级)、孕激素(A级)、抗孕激素(A级)或促性腺激素释放激素激动剂(A级)，因为其均降低了子宫内膜异位症相关疼痛(A-B)。同时建议临床医生在选择激素治疗子宫内膜异位症引起的疼痛时，应考虑患者的偏好、不良反应、疗效、成本和可用性(GPP)。
(1)激素类避孕药。使用低剂量的周期口服避孕药(OCP)能有效地降低子宫内膜异位症患者的疼痛症状。连续使用一个复方OCP可能有利于痛经患者。指南推荐：临床医生可以考虑使用复方激素类避孕药降低子宫内膜异位症相关性性交疼痛、痛经及非月经痛(B)，可考虑给患有子宫内膜异位症相关痛经的妇女连续使用复方口服避孕药(C)。临床医生也可考虑使用阴道避孕药环或透皮(雌激素/孕激素)贴片，以减少子宫内膜异位症相关的痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛(C)。
(2)孕激素和孕激素拮抗剂。孕激素和孕激素拮抗剂，包括左炔诺孕酮释放宫内节育系统在降低子宫内膜异位症疼痛的有效性有充分的证据。临床医生应该关注隐藏的副作用，以量身打造治疗方案和提高妇女的生活质量。关于使用达那唑治疗子宫内膜异位症相关的疼痛，GDG认为在有其他药物可用的情况下，就不应该使用达那唑，因为其不良反应严重(痤疮、水肿、阴道小量出血、体重增加、肌肉痉挛)。指南推荐：临床医生使用孕激素(醋酸甲羟孕酮、地诺孕素、醋酸环丙孕酮、醋酸炔诺酮或达那唑)或孕激素拮抗剂(孕三烯酮)作为减少子宫内膜异位症相关疼痛选择之一(A)。建议临床医生使用孕激素和孕激素拮抗剂这些药物的时候，应考虑其潜在的不良反应，尤其是不可逆的，如血栓形成、雄激素的副作用(GPP)。临床医生可以考虑使用左炔诺孕酮宫内缓释系统作为减少子宫内膜异位症相关疼痛的选择之一(B)。
(3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)。GnRHa能有效减轻子宫内膜异位症相关性疼痛，但在治疗的剂量和持续时间上缺少证据，也没有特定的GnRHa优于其他药物。没有证据支持GnRH-ant对治疗子宫内膜异位症相关性疼痛有效。使用GnRHa有几种不良反应，因此在使用时应该与患者商量。指南推荐：虽然对于治疗剂量或持续时间的证据仍是有限的，但建议医生使用GnRHa(那法瑞林，亮丙瑞林，布舍瑞林，戈舍瑞林或曲普瑞林)作为减少子宫内膜异位症相关疼痛的选择之一(A)。建议医生开始GnRHa治疗时联合使用激素反向添加疗法，以防止治疗过程中骨量丢失和低雌激素症状，但这不知道是否减弱治疗对缓解疼痛的效果(A)。GDG(the Guideline Development Group)建议临床医生在给年轻女性和青少年使用GnRHa时应慎重考虑，因为这些妇女可能尚未达到最高骨密度(GPP)。
(4)芳香化酶抑制剂。若妇女存在其他药物或手术治疗难治愈的直肠阴道子宫内膜异位症疼痛，临床医生可以考虑使用芳香化酶抑制剂减少子宫内膜异位症相关疼痛，同时联合使用口服避孕药、孕激素或GnRH类似物减少其副作用(B)。
3.镇痛药：临床医师可以考虑NSAIDs或其他止痛药，以减少子宫内膜异位症引起的疼痛(GPP)。
4.外科手术：开腹和腹腔镜手术在治疗子宫内膜异位症引起的疼痛上效果相同。腹腔镜手术通常痛苦少、住院时间短、恢复快，美容效果较好，因此首选腹腔镜手术。比起诊断性腹腔镜检，治疗性腹腔镜(切除/消融术)能更有效地治疗子宫内膜异位症的各个阶段相关的盆腔疼痛。消融和切除腹腔病灶对治疗子宫内膜异位症引起的疼痛效果相同，但需活检组织病理检查的优先选病灶切除。此外，消融术不适于深部子宫内膜异位症。指南推荐，腹腔镜检查确诊子宫内膜异位症的同时应实施手术治疗，这可以有效降低子宫内膜异位症引起的疼痛，也就是“即查即治”(A)。临床医生可考虑消融和切除腹膜子宫内膜异位症减弱子宫内膜异位症相关疼痛(C)。
(1)手术切断盆腔神经通路。临床医生不应该进行腹腔镜子宫骶骨神经切除(LUNA)作为保守性手术的附加手术来减弱子宫内膜异位症相关疼痛；但骶前神经切除术(PSN)作为保守性手术的附加手术来减弱子宫内膜异位症相关的痛苦是有效的，但它要求高水平的技巧、并且是一个潜在风险大(A)。
(2)卵巢子宫内膜异位症相关疼痛的手术治疗。对于囊肿≥3 cm的卵巢子宫内膜异位症患者，在治疗病灶或其相关疼痛的复发上，切除术优于引流和凝固术，也可能比CO2激光汽化更有效。指南推荐：在进行卵巢子宫内膜异位囊肿手术时，因为囊肿切除减轻了子宫内膜异位症相关疼痛、降低了子宫内膜异位症的复发率，因此临床医生应该实行囊肿切除术，而不是引流和凝固术(A)；也不是CO2激光汽化术(B)。
(3)深部子宫内膜异位症相关疼痛的手术治疗。手术改善了深部子宫内膜异位症妇女的痛苦和生活质量。但是，深部子宫内膜异位症行手术治疗可能出现大量术中及术后并发症。临床医生可以考虑进行手术切除深部子宫内膜异位症降低子宫内膜异位症引起的疼痛及提高生活质量(B)。将疑似或确诊深部子宫内膜异位症的妇女转到专业技术中心，以便在多学科合作下提供所有可用的治疗方法(GPP)。
(4)子宫切除。对于没有生育要求且对保守治疗无效的妇女，临床医生可以考虑子宫切除术，并同时切除卵巢和所有可见子宫内膜异位病灶，但应该告知妇女子宫切除不一定能治愈的该症状或疾病(GPP)。
(5)子宫内膜异位症术后粘连的预防。使用氧化再生纤维素预防腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症后粘连形成是有效的，但预防粘连对生育或疼痛的效果并不确定。使用艾考糊精预防腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症后粘连形成可能无效。指南推荐：临床医生可以在腹腔镜治疗子宫内膜异位症的手术中使用氧化再生纤维素防止粘连形成，但使用艾考糊精防止粘连形成是不合理的，因为已经证明这样没有好处(B)。临床医生应知道其他抗粘连剂(聚四氟乙烯外科膜，透明质酸产品)在盆腔手术中也能有效地防止粘连，但没有具体针对子宫内膜异位症的患者(GPP)。
5.术前激素治疗：临床医生没必要使用术前激素治疗以提高手术治疗子宫内膜异位症患者疼痛的效果(A)。
6.术后激素治疗：临床医生应明确区分术后短期辅助激素治疗(<6个月)和长期辅助激素治疗(>6个月)；后者是针对二级预防(GPP)。术后激素治疗可能不会改善手术的结果，却是手术重要的辅助，以延长无症状的时间间隔，防止症状复发。
(1)短期术后激素治疗：临床医生不应该为术后子宫内膜异位症相关疼痛的患者使用辅助激素治疗，因为这样不会改善手术治疗疼痛的效果(A)。
(2)目的在于子宫内膜异位症二级预防的术后激素治疗：手术治疗子宫内膜异位症对预防疾病和疼痛症状的复发有一定作用。治疗的选择取决于患者的偏好、成本、可用性和不良反应(GPP)。在给子宫内膜异位症(≥3 cm)患者手术时，临床医生应选择卵巢囊肿切除术，而不是引流和电凝术，这可作为子宫内膜异位症相关的痛经、性交痛和非经期盆腔痛的二级预防(A)。卵巢子宫内膜异位症妇女在囊肿切除术后如果不急于受孕，医生应该建议使用激素避孕药作为对子宫内膜异位症的二级预防(A)。接受手术治疗子宫内膜异位症的患者，医生应该建议术后使用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)或复方激素类避孕药至少18～24个月，作为子宫内膜异位症相关性痛经的二级预防的其中一个选择，但不能用于非经期盆腔痛或性交疼痛患者(A)。
7.生殖器外子宫内膜异位症相关疼痛的治疗：如果可能的话，临床医生可考虑手术切除生殖器外子宫内膜异位症以缓解症状；当手术治疗很难或不可能时，医生可能考虑药物治疗以缓解症状(D)。
8.非医疗处理策略：GDG不建议使用营养补充品、补充或替代疗法治疗子宫内膜异位症相关疼痛，因为其潜在的利益和(或)危害尚不清楚。当然，一些寻求补充和替代疗法的妇女也会从中受益(GPP)。
三、EMT相关不孕的治疗
1.激素疗法：对轻微到轻度子宫内膜异位症患者抑制卵巢功能(通过达那唑、GnRH类似物、OCP的方式)以提高生育能力是无效的。对患有子宫内膜异位症的不孕妇女，临床医生不应该使用激素治疗抑制卵巢功能，以提高生育能力(A)。
2.外科手术：腹腔镜手术对中度至重度子宫内膜异位症患者的不孕治疗是有效的。对于美国生育协会/美国生殖医学会(AFS/ASRM)Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜异位症的不孕妇女，为提高继续妊娠率，临床医生应进行腹腔镜手术(切除或消融子宫内膜异位病灶)，包括粘连松解，而不是只进行诊断性腹腔镜检查(A)。AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宫内膜异位症的不孕妇女，医生可以考虑子宫内膜异位症的CO2激光汽化，而不是单极电凝，因为激光汽化有更高的累积自然妊娠率(C)。卵巢子宫内膜异位囊肿不孕妇女接受手术时，临床医生应进行子宫内膜异位囊切除术增加自然受孕率，而不是引流及囊壁电凝术(A)。临床医生告知子宫内膜异位症妇女有关术后卵巢功能减弱和卵巢丢失可能的风险，既往有卵巢手术史的妇女在决定进行手术时更应仔细考虑(GPP)。AFS/ASRMⅢ、Ⅳ期子宫内膜异位症的不孕妇女，为提高自然受孕率临床医生可考虑腹腔镜手术，而不是期待处理(B)。
3.辅助激素治疗：GDG不建议临床医师在子宫内膜异位症的不孕妇女手术前使用辅助激素治疗提高自然妊娠率，这缺乏适用的证据(GPP)。临床医生不应该在子宫内膜异位症的不孕妇女手术后使用辅助激素治疗，以提高自然受孕率(A)。
4.非医疗处理策略：GDG不建议在子宫内膜异位症相关不孕不育的治疗中使用的营养补充剂、补充和替代疗法，因为其潜在的利益和(或)危害尚不清楚。当然，一些寻求补充和替代疗法的妇女也会从中受益(GPP)。
5.医学辅助生殖(MAR)：对于AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宫内膜异位症的不孕妇女，医生应该进行控制性促排卵宫腔内人工授精提高活产率，而不是期待治疗；对于AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宫内膜异位症的不孕妇女，医生可进行控制性促排卵宫腔内人工授精增加妊娠率，而不是单纯宫腔内人工授精；对于AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宫内膜异位症的不孕妇女，术后治疗6个月内医生可考虑控制性促排卵进行宫腔内人工授精，其妊娠率与不明原因不孕者人工授精的妊娠率相似(C)。
GDG建议给子宫内膜异位症不孕的妇女使用辅助生殖技术，特别是输卵管功能受损或有男性因素不育，和(或)其他治疗失败者(GPP)。因为IVF/ICSI控制性促排卵不会增加子宫内膜异位症的累积复发率，医生可在子宫内膜异位症不孕妇女术后提供辅助生殖技术治疗(C)。虽然卵泡抽吸术后形成卵巢脓肿的风险很低，但医生可在子宫内膜异位症的妇女取卵时使用预防性抗生素(D)。
6.辅助生殖技术(ART)过程中联合应用药物辅助治疗对子宫内膜异位症相关不孕的疗效：临床医生可以在辅助生殖技术治疗之前使用3～6个月的GnRHa，以改善子宫内膜异位症不孕妇女的临床妊娠率(B)。
7.ART前行手术治疗能否改善生殖结局：对于AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宫内膜异位症的不孕妇女，辅助生殖技术治疗之前可以进行腹腔镜手术完全切除子宫内膜异位症，以提高活产率，虽然其效益并没有完全证实(C)。合并有直径大于3 cm的子宫内膜异位囊肿的不孕妇女，并没有证据认为在ART治疗之前行囊肿切除术可以改善妊娠率(A)；临床医生在为改善子宫内膜异位症相关疼痛或者卵泡获取率时可考虑在ART之前行囊肿切除术(GPP)。临床医生告知子宫内膜异位症妇女有关的手术后卵巢功能减弱和卵巢丢失可能的风险，有卵巢手术史的女性作出进行手术的决定时更应仔细考虑(GPP)。子宫内膜异位症相关性不孕的妇女在ART治疗之前手术切除深部结节病灶，其相对于生殖结局的效果并没有很好地证实(C)。
四、围绝经期子宫内膜异位症
指南推荐：对因子宫内膜异位症手术导致更年期的妇女，雌激素/孕激素疗法或替勃龙可有效用于治疗更年期症状(B)。在子宫切除术后且有子宫内膜异位症病史的绝经后妇女，临床医生应避免单一雌激素治疗。然而，避免疾病的复发和残留病恶变的理论益处应该与结合雌激素/孕激素或替勃龙相关增加的系统性风险进行平衡(GPP)。GDG建议临床医生在手术绝经后继续使用结合雌激素/孕激素或替勃龙治疗有子宫内膜异位症病史的妇女，至少持续到自然绝经的年龄后(GPP)。
五、无症状的子宫内膜异位症
指南推荐：临床医生不应常规在手术时对偶然发现的无症状的子宫内膜异位症进行手术切除和消融治疗，因为本病的自然病程尚不清楚；临床医师应充分告知妇女有关的任何意外发现的子宫内膜异位症(GPP)。
六、EMT的预防
指南推荐：口服避孕药和体育锻炼作为子宫内膜异位症的一级预防的用处是不确定的(C)。
七、子宫内膜异位症和癌症
指南推荐：临床医生告知患者子宫内膜异位症发展为癌症的信息。(1)没有任何证据表明，子宫内膜异位症会导致癌症；(2)子宫内膜异位症妇女癌症的总体发病率没有增加；(3)某些癌症(卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤)稍微多见于子宫内膜异位症妇女。临床医生解释某些癌症在子宫内膜异位症女性中的发病率时应使用绝对数字。对于子宫内膜异位症相关的恶性肿瘤，目前整体的管理没有改变，因为如何降低在子宫内膜异位症妇女略有增加卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤的风险没有临床数据(GPP)。
参考文献
1 Dunselman GA,Vermeulen N,Becker C,et al.ESHRE guideline:management of women with endometriosis.Hum Reprod,2014,29:400-412.