二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid，DHA)是脂肪酸家族一员，属n-3长链多不饱和脂肪酸(long-chain polyunsaturated fatty acids, LCPUFAs)。研究显示，妊娠期和哺乳期DHA营养状况与母婴健康关系密切。为指导孕产期临床保健实践，联合国粮农组织(Food and Agriculture Organization of the United Nations, FAO)专家委员会等国际学术组织在评阅大量文献基础上形成了DHA补充的相关共识。与发达国家相比，中国对DHA研究相对滞后，迄今未见中文版共识。为此，中国孕产妇及婴幼儿补充DHA共识专家组结合中国人群研究证据，在参考国际共识基础上，形成了此专家共识，以期促进中国医务人员重视母婴DHA营养、规范营养指导，提高母婴健康水平。
一、DHA的生物学特性和功用
DHA作为一种LCPUFAs，是细胞膜重要成份，富含于大脑和视网膜，与细胞膜流动性、渗透性、酶活性及信号转导等多种功能有关[1]。机体缺乏DHA会影响细胞膜稳定性和神经递质传递[2]。在体内DHA可通过亚麻酸合成[3]，但转化率低。人体所需DHA主要通过膳食摄取，主要来源为富脂鱼类。蛋黄也含有较高DHA，而且相对易于获得。其他来源还包括母乳、栽培海藻等。FAO专家委员会指出，尽管DHA属非必需脂肪酸，可由α-亚麻酸合成，但因其转化率低且对胎婴儿脑发育和视网膜发育至关重要，因此对于孕期和哺乳期妇女而言，DHA亦可视为条件“必需脂肪酸”[4]。
二、方法
共识形成过程包括总结评估证据、研讨主要框架、撰写初稿、专家审查方案初稿、修改和完善初稿、专家信函修订、形成终稿、专家再修订并定稿。撰写初稿时，尽可能地借鉴已有的DHA共识和相关国际组织推荐，系统检索国内外研究证据，还参考了我国有关法律规定。英文文献主要源自Pubmed和Cochrane数据库，检索词包括n-3 LCPUFAs，docosahexaenoic acid，pregnan*，lactat*，infant formula，depress*，neurodevelopment，visual acuity，growth，immune，allergy和Infant sleep。中文文献主要源自万方数据库，检索词为长链多不饱和脂肪酸、二十二碳六烯酸、妊娠、哺乳、配方粉、抑郁、妊娠结局、认知、视敏度、免疫、睡眠。参照2009年英国牛津循证医学证据分级和推荐意见(表1)，对研究证据进行分类。
表1研究证据分级
*同质指系统综述纳入的各项研究的研究结果变异小。
三、DHA与母婴健康
1.对妊娠结局和产后抑郁的影响
2012年一项荟萃分析汇总了15项随机对照研究(randomized controlled trials, RCT)，发现孕期补充n-3 LCPUFAs可使早期早产风险降低26%，可使婴儿平均出生体重增加42.2 g，但对婴儿出生身长和头围无显著影响[1a][5]。此前发表的荟萃分析纳入6篇RCT，也发现孕期增补鱼油可延长胎龄2.6 d，可使早期早产发生风险降低31%[1a][6]。最近在美国堪萨斯城开展的RCT(n=350)发现，孕20周前每日补充600 mg DHA直至分娩，可使胎龄延长2.9 d，出生体重增加172 g、出生身长增加0.7 cm、头围增加0.5 cm[1b][7]。综上，孕期补充DHA能够降低早期早产发生风险并适度促进胎儿生长。
2002年一项生态学研究分析了20余国家海产品摄入量及母乳DHA含量与产后抑郁的相关性，发现海产品摄入量及母乳DHA水平与产后抑郁显著负相关[2c][8]，提示DHA水平偏低可能是产后抑郁的危险因素。最近一篇系统综述总结了5项RCT和2项预试验(pilot study)研究结果[1b][9]，其中4项RCT和1项预试验提示孕期和产后补充DHA不能改善产后抑郁症状，另2项研究则提示补充DHA能够改善产后抑郁症状。这2项研究的DHA补充剂量大于前5项研究。综上，DHA与产后抑郁的因果关联有待证实，补充相对高剂量DHA的效果值得探究。
2. DHA与婴幼儿发育的关系
(1)神经功能发育
1992年一项关于死亡婴儿脑组织脂肪酸浓度的研究发现，孕中晚期至2岁期间，脑组织DHA浓度呈线性增加，而此阶段正是胎婴儿中枢神经快速发育关键期，提示DHA对胎婴儿神经功能发育可能有重要意义[10]。随后观察性研究发现，孕妇孕期海产品摄入不足影响儿童智力、行为、精细动作等神经功能的发育[2b][11]。
2003年挪威的一项RCT发现，孕母自妊娠18周至产后3个月每日补充鱼肝油(DHA含量1183 mg/10 ml)能显著提高其子女至4岁时的心理发育水平(Kaufman Assessment Battery for Children测评) [1b][12]。2012年一项荟萃分析汇总了12项随机对照研究，发现n-3 LCPUFAs配方粉未能显著提高1岁左右婴儿认知发育水平 (Bayley Scales of Infant Development测评)[1a][13]。2013年Colombo等发表了基于RCT的随访研究，该项研究对参加RCT的62名0～12月龄期间服用不同含量的n-3 LCPUFAs配方粉儿童(DHA含量分别为0.32%、0.64%和0.96%)和19名对照儿童自18月龄随访至6岁，发现LCPUFAs能够提高3～5岁期间普通学习能力(Dimensional Change Card Sort测评)，5岁时语言学习能力(Peabody Picture Vocabulary Test测评)和6岁时智力发育水平(Weschler Primary Preschool Scales of Intelligence测评)，但不能改善18月龄时的语言、行为发育情况，也不能提高空间记忆(Delayed Response Task测评)和高级问题解决能力(Tower of Hanoi Task测评)[1b][14]。2008年一项荟萃分析探讨了LCPUFAs对早产儿神经功能发育的影响，发现LCPUFAs配方粉喂养的早产儿的智力发育指数(Bayley Scales of Infant Development Version-II测评)优于对照，但心理动作发育指数却不如对照儿童(Bayley Scales of Infant Development Version-I测评)，作者认为这可能与评估工具版本不同或研究者评估偏性有关[1a][15]。欧洲食品安全局(European Food Safety Authority, EFSA)专家委员会2014年刊文支持DHA在脑发育过程中的积极作用[16]。综上，DHA对婴幼儿神经功能发育方面有积极作用，但仍有较多科学问题需进一步探究。
(2) DHA与婴儿视觉发育
基础研究证实，DHA占视网膜n-3 LCPUFAs总量的93%，DHA可增加视杆细胞膜盘的可塑性，易化胞膜弯曲性，以更好适应视紫质构象的改变[3]。临床研究发现，孕期和婴儿期补充DHA与婴儿视觉发育有关。美国一项RCT(n=30)发现，孕24周至分娩期间补充DHA(214 mg/d)能显著提高婴幼儿视敏度 [1b][17]。另一项RCT发现，含DHA配方粉喂养婴儿至生后17周和52周视敏度与母乳喂养婴儿相似，并显著优于不含DHA配方粉喂养婴儿[1b][18]。2010年一项RCT证实，配方粉中添加占总脂肪酸0.32%的DHA可以有效提升婴儿视敏度，但添加更高剂量DHA并无额外获益[1b][19]。2011年一项荟萃分析汇总了9项RCT，4项研究显示LCPUFAs能够提高足月婴儿视敏度，5项研究未发现明显效益[1a][20]。EFSA专家委员会2009年指出，“配方粉添加不少于总脂肪酸含量0.3%的DHA ，有助于提高婴儿12月龄时的视觉功能发育水平”[21]。
(3) DHA调节免疫功能
瑞典一项RCT(n=145)发现，有过敏史母亲自孕25周起每日补充n-3 LCPUFAs(含1.1 g DHA)至哺乳期，能显著降低其婴儿食物过敏发生率和IgE相关性湿疹发病率[1b][22]。另一项基于RCT(n=523)的随访研究发现，母亲孕30周至分娩期间补充含DHA的鱼油，可显著降低子代从出生至16岁期间患过敏性哮喘的风险 [1b][23]。Damsgaard等开展的RCT(n=83)发现，婴儿9月龄至12月龄期间每日补充鱼油(DHA平均381 mg/d)能显著提高12月龄γ-干扰素水平，进一步提示DHA免疫调节功效[1b][24]。综上，DHA在免疫功能调节方面的作用值得进一步研究。
(4) DHA与婴儿睡眠
2002年一项观察性研究发现，母亲孕晚期血浆DHA浓度与新生儿睡眠状态有关联，表现为DHA浓度高的母亲所生新生儿出生后活跃睡眠与安静睡眠之比更小，活跃睡眠时间少，睡眠质量更高[3b][25]。此后一项RCT(n=48)发现，孕24周至分娩期间补充DHA(214 mg/d)能显著减少新生儿睡眠惊醒次数[1b][26]。综上，DHA有可能改善婴儿睡眠，但相关研究较少，值得进一步探讨。
四、补充DHA的安全性
综合现有研究证据，适量补充DHA是安全的。在Carlson等开展的RCT中，孕20周至分娩期间每日补充600 mg DHA，未观察到孕母或新生儿与DHA相关的严重不良事件[7]。FAO专家委员会以RCT未观察到不良作用水平(no observed adverse effect level in RCT)为依据，建议妊娠和哺乳期妇女摄入DHA上限为1 g/d[4]。中国卫生计生委2012年发布的《食品营养强化剂使用标准》，准许调制乳粉等添加来自藻类和金枪鱼油的DHA，且要求儿童用调制乳粉DHA占总脂肪酸的百分比≤0.5%[27]。
五、中国母婴人群DHA营养状况
中国对DHA或LCPUFAs相关研究相对滞后。2004年一项膳食调查发现，中国孕妇群体DHA平均摄入量为11.83～55.30 mg/d，内陆地区摄入量显著低于河湖和沿海地区[28]。2011年一项有关成熟乳脂肪酸成份研究提示，沿海、河湖、内陆地区母乳中每100 g脂肪酸DHA含量分别为0.47 g、 0.41 g和0.24 g，内陆地区显著低于河湖和沿海地区[29]。可见，中国DHA摄入水平和母乳DHA含量呈现明显地域差异。此外，有学者比较了全球9个国家母乳DHA含量，发现中国母乳DHA占总脂肪酸含量为0.35%，高于加拿大和美国(0.17%)，但低于日本(0.99%)[30]。目前，中国儿童DHA相关研究还较少，有待加强。
六、 小结
专家组总结评估了国内外关于DHA研究的各项证据，参考目前国内外权威组织(FAO专家委员会/EFSA专家委员会/中国营养学会DRIs)相关推荐，对中国孕产妇和婴幼儿DHA摄入和补充形成如下共识：
1.维持机体适宜的DHA水平，有益于改善妊娠结局、婴儿早期神经和视觉功能发育，也可能有益于改善产后抑郁以及婴儿免疫功能和睡眠模式等。
2.孕妇和乳母需合理膳食，维持DHA 水平，以利母婴健康。FAO专家委员会和国际围产医学会专家委员会建议，孕妇和乳母每日摄入DHA不少于200 mg[4,31]。2013年中国营养学会也提出相同建议[32]。可通过每周食鱼2～3 餐且有1餐以上为富脂海产鱼，每日食鸡蛋1个，来加强DHA摄入。食用富脂海产鱼，亦需考虑可能的污染物情况。中国地域较广，DHA摄入量因地而异，宜适时评价孕期妇女DHA摄入量。若膳食不能满足推荐的DHA摄入量，宜个性化调整膳食结构；若调整膳食结构后仍不能达到推荐摄入量，可应用DHA补充剂。
3.婴幼儿每日DHA摄入量宜达到100 mg。母乳是婴儿DHA营养的主要来源，宜倡导和鼓励母乳喂养,母乳喂养的足月婴儿不需要另外补充DHA。在无法母乳喂养或母乳不足情形下，可应用含DHA的配方粉，其中DHA含量应为总脂肪酸的0.2%～0.5%[27，31]。对于幼儿，宜调整膳食以满足其DHA需求。特别应关注早产儿对DHA的需求。欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会建议早产儿每日DHA摄入量为12～30 mg/kg[33]；美国儿科学会建议出生体重不足1 000克的早产儿每日摄入量≥21 mg/kg，出生体重不足1 500克者≥18 mg/kg[34]。
4.中国母婴DHA摄入水平、营养状况和相关干预性研究的证据较少，亟待开展相关研究。
中国孕产妇及婴幼儿补充DHA的共识专家组(按姓氏汉语拼音排序)：蔡威(上海交通大学医学院附属新华医院)，陈超(复旦大学儿科医院)，陈倩(北京大学第一医院)，金星明(上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心)，李在玲(北京大学第三医院)，刘建蒙(北京大学生育健康研究所)，刘兴会(四川大学华西第二医院)，苏宜香(中山大学公共卫生学院)，汪之顼(南京医科大学公共卫生学院)，俞惠民(浙江大学医学院附属儿童医院)，张彩霞(中山大学公共卫生学院)，张坚(中国疾病预防控制中心营养与食品安全所)，朱建幸(上海交通大学医学院附属新华医院)，邹小兵(中山大学第三医院)
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