子宫肌瘤和子宫腺肌病是育龄期妇女高发良性病变，随着当代女性婚育年龄的推迟，症状性子宫肌瘤和子宫腺肌病的发病率在未婚育女性中有增高趋势[1-2]，故传统的子宫切除治疗已不再适应所有的患者。患者年龄结构的变化和对自身生活质量要求的增高，促进了保留子宫基础上微创治疗技术的发展[3-4]，治疗目的也不再仅是为了改善或消除临床症状，而是对有生育要求的患者，在治疗时除要考虑消除临床症状外，还要兼顾治疗技术对生育能力的影响甚至是对生育能力的改善作用。超声引导经皮穿刺微波消融(ultrasound-guided percutaneous microwave ablation, UPMWA)治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌病已被证明创伤微小，操作方便，安全，改善或消除临床症状疗效满意[5-12]，但治疗对生育能力的影响尚不清楚。本文通过回顾性分析本院近年来UPMWA治疗的症状性子宫肌瘤和子宫腺肌病患者自然受孕情况和妊娠结局，探讨UPMWA治疗对妊娠的影响。
对象与方法
一、对象
收集本院2007年6月—2014年6月接受UPMWA治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病后自然妊娠患者。UPMWA治疗的纳入标准为：(1)经磁共振平扫、增强及超声检查诊断为子宫肌瘤或子宫腺肌病；(2)有月经量多、进行性痛经、贫血、压迫症状等寻求治疗，拒绝手术，要求保留子宫；(3)育龄期妇女，已生育者或未生育但无生育要求者；(4)消融前3个月内无激素类药物使用史，月经周期规律；(5)未接受过高强度聚焦超声、射频消融治疗或子宫动脉栓塞等其他介入治疗；(6)自愿接受本治疗，治疗前签署知情同意书。排除标准：(1)细蒂浆膜下肌瘤；(2)月经期妇女、孕妇及哺乳期妇女；(3)患有严重的心脑血管疾病、肺部疾病及恶病质者，不能耐受静脉麻醉者，有急性盆腔炎症者；(4)宫颈脱落细胞超薄涂片(TCT)提示宫颈早期恶性病变者。该研究得到本院伦理委员会批准并网上注册(注册号为ChiCTR-TRC-10001119)。
二、方法
1.仪器设备：微波肿瘤治疗仪采用KV2000型(中国，南京，康友微波能应用研究所生产)，微波发射频率2 450 MHz，功率30～70 W连续可调。连续波和脉冲波2种工作方式。微波消融天线为15 G内水冷、植入式硬质缝隙发射天线，天线长18 cm，发射缝隙宽1 mm，距针尖顶端11 mm。超声仪采用西门子sequoia 512电脑彩超仪，探头频率2.5～4.5 MHz，配有穿刺引导架和低机械指数造影功能。
2.观察指标：分析自然受孕患者的一般情况、治疗前生育史、治疗前后子宫肌瘤或腺肌病病灶大小、部位、治疗后子宫肌瘤消融率，记录治疗后坏死组织排出情况，随访治疗后自然受孕时间，妊娠预后及生产方式。子宫肌瘤及子宫体体积(V)=4/3πr3,r代表均半径，r=(长+宽+高)/6。肌瘤消融率=造影后肌瘤造影剂无增强体积
消融前肌瘤造影剂增强体积×100%。
结 果
一、一般情况
共收集UPMWA治疗的患者446例，子宫肌瘤、子宫腺肌病分别为50.9%(227/446)和49.1%(219/446)；患者年龄26～50岁，平均(39.8±5.2)岁，育龄期妇女(<45岁)占81.8%(365/446)。
二、UPMWA治疗后自然妊娠率情况
UPMWA治疗后自然妊娠率为2.5%(11/446)，共13次，宫内孕和宫颈妊娠分别占92.3%(12/13)和7.7%(1/13)。受孕患者年龄29～43岁，平均(35.6±3.8)岁。子宫肌瘤和子宫腺肌病自然妊娠分别占54.5%(6/11)和45.5%(5/11)，分别受孕7次和6次。
三、自然妊娠患者治疗前后情况
1.治疗前：自然妊娠的子宫肌瘤患者共8个病灶，肌瘤均径4.1～5.9 cm，平均(4.9±0.6)cm，体积为36.1～105.9 cm3，平均(62.7±24.6)cm3；自然妊娠的子宫腺肌病患者子宫体体积60.3～232.8 cm3，平均(158.5±69.4)cm3，4例病灶位于后壁，1例位于前壁，均为弥漫型子宫腺肌病。治疗前主要症状有贫血、痛经、压迫症状等。
2.治疗后：11例患者UPMWA治疗过程均顺利，无严重并发症和副作用。消融治疗后行超声造影检查，肌瘤有效消融率为55.1%～99.0%，平均(88.0±14.8)%。治疗后有坏死组织随月经排出占18.2%(2/11)，排出坏死组织大小为1.5 cm×1.0 cm×1.5 cm、1.7 cm×1.0 cm×1.1 cm及1.2 cm×1.1 cm×0.9 cm。治疗后1、3、6个月门诊或电话随访，患者临床症状均逐渐减轻或消失。治疗后当月月经正常来潮，随访无闭经。
四、自然妊娠患者的妊娠情况
自然妊娠的时间为治疗后的5～30个月，平均(14.8±6.6)个月。消融前已生育无再生育要求者8例，宫内妊娠占87.5%(7/8)，其中人工终止妊娠6例，胚胎停育(孕48天)1例；宫颈妊娠占12.5%(1/8)，人工终止妊娠。继续妊娠3例，其中治疗前曾诊断为“原发不孕”1例，妊娠足月行剖宫产娩出健康胎儿占66.7%(2/3)，1例随访至孕26周失访；2例生产者均无子宫破裂、无产后出血等严重产科并发症，生产后均恢复正常月经周期及状态。子宫肌瘤和子宫腺肌病患者的情况见表1、表2。消融前后盆腔MRI及临产前子宫肌瘤超声图见图1。患者消融前后及经阴道排出坏死组织后子宫影像学表现见图2。
表1 子宫肌瘤患者经皮微波消融治疗后妊娠情况
表2 子宫腺肌病患者经皮微波消融治疗后妊娠情况
讨 论
文献报道，肌瘤和腺肌病患者自然受孕率、辅助生殖受孕率及进行性怀孕率均明显低于正常女性[13-14]。目前，保留生育功能的治疗手段主要包括腹腔镜或机器人辅助子宫肌瘤剔除术、经腹或经腹腔镜子宫腺肌病病灶切除术、子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)和高频聚焦超声(high intensity focused ultrasound, HIFU)治疗。腹腔镜或开腹子宫肌瘤剔除术后妊娠胎儿活产率为36.2%，不论是腹腔镜子宫肌瘤剔除还是开腹子宫肌瘤剔除对生育功能均无明显改善作用(包括活产率、临床妊娠率、持续妊娠率、流产率、早产率及剖宫产率)[15]。UAE也是现在常用的保留子宫的治疗手段，治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病报道较多，UAE治疗子宫肌瘤不仅可增加孕期流产率，还可导致剖宫产率和产后出血率增高[16]。UAE治疗子宫腺肌病后有关妊娠研究的报道仅一篇[17]，治疗后3年内怀孕的患者胎儿活产率为83.3%(5/6)。高频聚焦超声是近年来发展较迅速的治疗症状性子宫肌瘤和子宫腺肌病的手段。Rabinovici等[18]报道HIFU治疗后平均受孕时间为治疗后8个月，生产、自然流产、人工终止妊娠、继续妊娠率分别为41%、28%、11%、20%，肌瘤体积为18～950 cm3，平均(268±203)cm3，消融率不高，仅为20%～50%，且24%的患者接受了二次治疗。Rabinovici 等[19]报道了1例HIFU治疗子宫腺肌病后患者妊娠，表明HIFU治疗有可能保留患者生育功能。
本课题组前期研究显示，UPMWA治疗子宫肌瘤其肌瘤体积消融率可达(88.8±15.8)%，治疗后3、6及12个月肌瘤平均缩小率为61.8%、78.7%和93.1%，腺肌病子宫平均缩小率分别为45.17%、48.41%和50.12%，患者痛经症状缓解，消失率达95.5%，贫血消失率达98.9%[6-7]。治疗在超声实时引导监视下进行，可有效避免子宫内膜的大面积损伤，对患者卵巢功能无明显影响[10]，治疗后患者当月月经正常来潮。
图1 子宫肌瘤消融前、后MRI图像及临产前子宫肌瘤超声图
A. 消融前盆腔增强MRI矢状位示肌瘤不均匀强化(箭)；B. 术后1周增强MRI示消融区域无血流灌注(箭)；C. 孕晚期超声图示肌瘤呈长椭圆形(+)
图2 子宫肌瘤消融前、后图像及术后排出组织
A.微波消融前子宫肌瘤超声图，肌瘤呈不均质偏高回声(+)；B.术后6个月超声显示子宫恢复正常形态；C.术后5个月排出的坏死组织标本；D.术后4年盆腔增强MRI示子宫为正常形态，无肌瘤复发
在超声实时引导监视下UPMWA治疗子宫肌瘤可将热场范围有效控制在子宫肌瘤被膜内，使肌瘤组织发生凝固坏死并缩小，黏膜下肌瘤和部分肌壁间肌瘤坏死后可经阴道自然排出体外，肌瘤可完全消失或明显缩小。本研究自然妊娠妊娠的子宫肌瘤6例，均为肌壁间肌瘤，消融率为55.1%～99.0%，平均(88.0±15.8)%，其中1例治疗后4、5个月分别经阴道排出坏死组织，治疗后6个月肌瘤完全消失，子宫恢复至正常大小，分别于治疗后20、30个月自然妊娠2次，表明肌瘤彻底消融后只要内膜无损伤或损伤范围不大不影响受孕。本组研究中因子宫肌瘤被诊断为“原发不孕”1例，治疗后14个月时自然受孕并安全妊娠至足月，剖宫产娩出1名健康男婴。提示UPMWA治疗肌壁间或黏膜子宫肌瘤，由于其有较高肌瘤消融率，肌瘤于治疗3个月后明显缩小并坏死组织随阴道排出，子宫内膜无明显损伤，有助于改善因肌瘤引起宫腔变形或输卵管受压远所致的不孕，从而改善患者受孕能力。
子宫腺肌病与不孕的关系及机制，目前尚不清楚。对不孕的子宫腺肌瘤患者进行手术或药物治疗后，部分患者成功妊娠，推测可能与术后月经的恢复、宫腔形态的恢复密切相关[20]。本组研究自然受孕的子宫腺肌病5例，均为弥漫型子宫腺肌病，治疗后痛经和贫血症状均得到有效改善，治疗后6个月子宫体缩小率37.6%～65.4%，平均(50.8±10.5)%，可能为患者正常性生活及孕卵着床提供了前提条件[21]。本研究仅2例顺利足月经剖宫产产出健康胎儿，尽管例数少，但可提示UPMWA治疗可能对持续妊娠无明显影响，可以在此基础上选择病例进行前瞻性治疗对妊娠预后影响的研究。
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