宫颈癌是目前威胁女性健康的第二大恶性肿瘤[1]，也是目前唯一一个病因明确的恶性肿瘤。高危型人乳头瘤病毒(high-risk human papilloma virus， hr-HPV)的持续感染是宫颈癌发病的必要条件[2]。在自然界中能够感染女性生殖道的HPV有40多种，不同基因亚型HPV的致癌性具有很大差异。2014年4月美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)正式批准HPV分型检测作为宫颈癌的一线筛查方案，这一重大举措提示HPV基因分型在致癌风险及疾病预后评估方面的重要性。因此，研究不同地域主要的致癌性HPV型的特点，发现HPV感染人群中的高危人群，从而为宫颈癌的群体预防及监测宫颈癌癌前病变的进展、降低宫颈癌的发病率具有重要的临床意义。本研究对2013年1月—2013年12月在本院门诊就诊的女性患者进行宫颈感染HPV基因亚型的横断面调查，拟通过对阳性患者中不同级别子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasm, CIN)及宫颈癌的统计，发现本地区主要的致癌性HPV基因亚型，以及不同HPV基因亚型感染与不同级别CIN及宫颈癌发病的关系，为不同HPV基因亚型感染患者的宫颈癌癌前病变的个体化治疗方案提供临床依据。
对象与方法
一、对象
中国卫生部医药卫生科技发展研究中心在中国华北、华南、华中、华东4个区域分别选择一家“三甲”医院为牵头单位，进行一项立足于医院的关于中国女性不同HPV基因亚型感染与宫颈病变关系的流行病学调查研究。本院为华南地区的牵头单位。本研究选取2013年1月1日—2013年12月31日在本院门诊就诊的31 040例女性患者宫颈HPV检测结果，患者年龄17～81岁。
二、方法
1.研究方法：采用聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)法检测HPV，HPV阳性者进一步行宫颈薄层液基细胞学检查(thin-prep cytologic test，TCT)。HPV、TCT阳性者,或HPV阳性、TCT阴性但临床表现及体征高度怀疑有宫颈病变者进一步行阴道镜检查及宫颈多点活检，活检标本经石蜡切片，病理学检查确诊。
2.HPV检测方法：HPV分型检测方法经国家食品药品监督管理局批文的广东凯普生物科技股份有限公司生产的HPV基因微阵列分型检测试剂盒，此试剂盒可以检测21种HPV基因型，包括13种高危型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)，5种低危型(6、11、42、43、44)和3种其他亚型(53、66、CP8304)。标本取样和试验步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。
3.TCT：采用新柏式液基薄层细胞学检查(北京英硕力新柏科技有限公司生产的TCT液基细胞制片仪器制作)，将收集的宫颈脱落细胞制成直径为2 mm的薄层细胞涂片，95%乙醇固定,HE染色，由专业的细胞病理学医师阅片。细胞学诊断方法采用TBS分类法,即正常范围、意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)、低度鳞状上皮内瘤变(LSIL)、高度鳞状上皮内瘤变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)、腺癌。细胞学阳性诊断为ASCUS以上病变。
4.阴道镜下宫颈活检：月经干净后3～7 d进行检查。要求检查前3 d无性生活，无阴道用药或阴道冲洗。在阴道镜下对宫颈表面可疑病变部位取活检，石蜡包埋活检标本，由经验丰富的病理科医生进行阅片并做出最终诊断。组织学诊断依据WHO规定的宫颈上皮内瘤变及宫颈癌的诊断标准。病理学诊断结果阳性包括低级别的宫颈上皮内瘤变(CIN Ⅰ)、高级别宫颈上皮内瘤变(CIN Ⅱ—Ⅲ)、宫颈鳞癌及宫颈腺癌。
5.统计学处理：用SPSS 17.0软件进行统计分析，用单因素的Logistic回归分析探讨不同HPV基因亚型与不同级别CIN、宫颈癌发病之间的危险度。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、HPV感染及其基因亚型的特点
宫颈HPV感染6 361例，HPV感染率达20.5%(6 361/31 040)。HPV单一亚型(单纯)感染占75.5%(4 802/6 361)，多种亚型(混合)感染占24.5%(1 559/6 361)。单一亚型感染中高危型、低危型和其他型HPV感染分别为73.2%(3 514/4 802)，8.4%(401/4 802)和18.5%(887/4 802)。所有感染(包括单纯感染和混合感染)中高危HPV52型感染率最高，为5.4%(1 685/31 040)，35型感染率最低，为0.2%(57/31 040)，余高危型HPV感染由高到低排序依次为16、58、68、18、39、33、31、56、59、51、45型，分别为3.4%(1 055/31 040)、2.8%(869/31 040)、1.4%(434/31 040)、1.3%(403/31 040)、1.1%(351/31 040)、1.1%(350/31 040)、0.6%(198/31 040)、0.6%(186/31 040)、0.5%(155/31 040)、0.4%(124/31 040)、0.35%(109/31 040)。中国人特有的高危亚型CP8304型、53型感染性分别为2.7%(840/31 040)、2.0%(618/31 040)，居所有HPV感染的第4位、第5位。
二、不同HPV基因亚型单纯感染与CIN、宫颈癌的关系
高危HPV52、16、58、CP8304、18、33、39、68、31、59是导致CIN及宫颈癌的主要HPV基因亚型；宫颈癌中未发现HPV56、53、51、66、35、45型感染；低危型HPV感染中无宫颈癌患者。
单一亚型HPV感染中CINⅠ有484例，高危型HPV感染均可导致CINⅠ，HPV52型最高，占21.7%(105/484)，其他常见的HPV亚型有6、16、58、CP8304、18型。单一亚型HPV感染中CIN Ⅱ—Ⅲ有252例，高级别CIN主要是HPV16型感染导致，占40.5%(102/252)，其次为HPV58、52型。单一亚型HPV感染中宫颈鳞状细胞癌有66例，HPV16型感染是主要的基因亚型，占71.2%(47/66)，其次为HPV58型。单一亚型HPV感染中宫颈腺癌仅5例，以HPV18型感染为主，占80.0%(4/5)。
表1 不同HPV基因亚型单纯感染患者CIN和宫颈癌的发生率[例(%)]
三、HPV型别同不同级别CIN及宫颈癌发病的危险度分析
不同HPV基因亚型单纯感染患者CIN和宫颈癌的发生率见表1。21种HPV亚型均是低级别CIN发病的危险因素，其中HPV42型的危险度最大。除了HPV59、6、42型以外的HPV亚型均是高级别CIN的危险因素，其中HPV16型的危险度最大，其次是HPV33、58、31型；同时HPV16型也是导致宫颈癌危险度最高的基因亚型，其次是HPV18、58、31型；见表2。
讨 论
宫颈癌的发生是“种子”(高危型HPV)、“土壤”(未成熟的宫颈转化区化生上皮)及机体免疫系统之间复杂的相互作用的结果。高危型HPV持续感染是宫颈癌发病的必要条件。目前能够检出的100多种HPV基因亚型中大约有12种亚型同宫颈肿瘤发生有关，而其中70%的宫颈癌都是由HPV16和18型感染引起[3]。因此，目前认为同细胞学相比，HPV的分型检测可以将真正高危的人群分流出来。近些年HPV疫苗在宫颈癌预防方面的应用被认为是一个有望在未来20年降低全球女性宫颈癌发病的一个有效手段[4]。而全世界不同种族、不同地区的人群易感的HPV亚型不同。因此，了解特定地区女性易感的HPV基因亚型，对于该地区HPV疫苗接种方案的制定有积极意义，同时对建立基于HPV型差异的宫颈癌癌前病变及宫颈癌个体化治疗方案具有现实意义。
表2 不同HPV基因亚型单纯感染导致不同级别CIN及宫颈癌的危险度
注：*P<0.05
目前认为，HPV分型检测有助于发现高危型病毒持续感染者，同时预测疾病进展的风险[5]。一项来自于全球36个国家地区157 879名细胞学检查正常妇女的宫颈HPV感染情况的调查结果显示，在亚洲人群中HPV16型是最常见的HPV基因型,检出率为2.6%，低于本研究HPV16型的检出率(3.4%)，其次为HPV52、58型；在北美地区HPV16型依然是占据首位的，其次分别为HPV53、52和18型[6]。事实上，HPV16型也被认为在欧洲女性中最常见的亚型，其次为HPV31和58型[7]。本研究显示，HPV52型感染率最高(5.4%)，其次为HPV16、58、CP8304、53型，而HPV18型感染率仅为1.3%，位居第7位，说明广东地区常见的HPV的基因亚型同亚洲地区是相似的，HPV16、58、52型是主要的致病亚型，同时也是预防性疫苗接种的重点基因型。
由于CIN Ⅱ在组织病理学上的可重复性差，因此组织病理学家通常认为最好将CIN Ⅱ和CIN Ⅲ合并成一类病变[8]。一项关于多个国家的16 000名女性宫颈HPV感染的荟萃分析发现，同高级别CIN病变相比较，浸润性宫颈癌患者感染HPV16、18、45型更多见[9]。另一项调查结果发现，高级别CIN感染的常见HPV型别为HPV16、31、33、52、18、35型，而在浸润性宫颈癌患者中HPV16、18、45、33、39、52型是最主要感染的HPV基因型[10]。有报道指出，与其他基因亚型的HPV相比，HPV16、18型的感染能增加高级别CIN的发病风险[11]。本研究发现，HPV52型中低级别CIN的感染率最高，但HPV52型并非导致低级别CIN的最危险亚型；HPV16型是导致CIN Ⅱ—Ⅲ及宫颈癌的最高危亚型，HPV33、58、18型也是导致高级别宫颈癌前病变及宫颈癌的高危亚型。除HPV16型，现有的研究对其他高危型HPV在宫颈癌前病变发生及进展过程中的重要性还未阐明[12]。
研究不同基因亚型HPV在宫颈癌前病变及宫颈癌中的分布状况对宫颈癌的预防有重要意义。首先，针对高级别CIN及宫颈癌最主要基因亚型HPV疫苗的应用，可有效地预防大部分宫颈癌前病变及宫颈癌；其次，由于目前对于宫颈CINⅡ—Ⅲ主要的治疗方法是宫颈锥切术，但宫颈锥切可带来一系列妊娠相关并发症，如宫颈机能不全及胎膜早破等，对未来妊娠的影响也是该手术潜在并发症[13]，且宫颈锥切术近几年临床上有滥用的趋势，如果能够针对于不同基因亚型HPV感染导致的宫颈癌前病变采用差异化的治疗方法，就能够避免过度的宫颈锥切。高危亚型HPV感染的低级别CIN采用预防性的宫颈锥切阻止病变进展，是基于感染HPV亚型的宫颈癌癌前病变个体化治疗方案的基本思路，也是后续研究需要完成的工作。
参考文献
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