间质瘤分为胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)及胃肠道外间质瘤(extra-gastrointestinal stromal tumor, EGIST)两类。女性低位间质瘤脱落或转移至下腹盆腔内或附件区域，导致B超及CT等影像学检查对肿瘤定位不准确，误诊为妇科肿瘤。B超检查对肿瘤形态、结构及内部血流分布优于CT，而CT对肿瘤定位、定性诊断优于超声检查[1]。本研究分析CT和超声对间质瘤检查的优势。
对象与方法
一、对象
2003年1月1日—2013年12月31日在本院拟诊“妇科肿瘤”住妇产科手术且经术后病理诊断为GIST的患者2例，结合中文文献报道间质瘤误诊为“妇科肿瘤”的61例，共63例。
二、方法
1.患者资料：病例1，43岁，因发现盆腔包块3 d拟诊“左卵巢肿瘤”入院。2次彩超示子宫前方偏左侧/左附件区见囊实混合回声团块，大小约5.8 cm×5.5 cm，壁光滑，内部实质回声呈絮状，血供信号不明显(图1A)。腹腔镜下见大小约6 cm×5 cm×5 cm囊肿，表面血管充盈，光滑，位盆腔左侧，蒂粗1cm，与回肠系膜相连(图1B)。切除囊肿，快速病理示低度恶性肿瘤，常规病理示肠系膜间质瘤，局部细胞生长活跃(图1C)，免疫组化(外院)示肠系膜上皮样间质瘤伴囊性变，中-高度危险性。
病例2，61岁，因反复纳差、乏力2个月，加重2周拟诊右附件区实质性占位(卵巢腺纤维瘤可能)；脂肪肝；高血压病；2型糖尿病入院。彩超示脂肪肝，右附件区实质性占位(血管丰富，图2A)。CT示盆腔实质性肿块，考虑卵巢腺纤维瘤可能，子宫浆膜下或盆腔平滑肌瘤不排除(图2B)。术中见盆腔包块直径约15 cm，暗紫色，表面血管丰富，质硬，来源于回盲部阑尾处，考虑阑尾肿瘤。快速病理阑尾间质瘤，常规病理梭形细胞瘤(图2C)，免疫组化(外院)CD117++、DOG-1++、CD30+、SMA+、S100++、Des-、KiG约5%+，符合(胃肠)间质瘤(高度危险性)。
图1 肠系膜间质瘤
A. 彩超示左附件区见囊实混合回声团块；B. 腹腔镜见大小约6 cm×5 cm×5 cm的囊肿，蒂粗1 cm，与回肠系膜相连；C. 常规病理图(HE染色，×20)
图2 (胃肠)间质瘤
A. 彩超示右附件区实质性占位(血管丰富)；B. 盆腔实质性肿块；C. 常规病理图(HE染色，×20)
2.中文文献资料：在维普资讯、万方数据及中国知网，检索相关中文文献。检索词为胃肠道间质瘤误诊、间质瘤误诊、卵巢间质瘤、卵巢恶性胃肠外间质瘤；检索时间为开始建库至2013年12月，共963篇论文，女性GIST和EGIST误诊、漏诊、合并或转移至妇科肿瘤共33篇，合计61例。
结 果
一、一般情况
中国最早报道间质瘤在2003年。中文文献中个案报道占72.7%(24/33)，2007年报道最多。GIST、EGIST分别为81.0%(51/63)和19.0%(12/63)，见表1。
表1 年度病例分布情况
二、B超检查
行B超检查者共84.1%(53/63)，见表2；GIST接近盆腔内(盆腔、子宫、附件区域)占91.5%,盆腔、子宫、附件分别为19.1%(9/47)、59.6%(28/47)、12.8%(6/47)；接近腹腔8.5%，其中多次B超定位不同占4.3%(2/47)，提示包块可能来源于肠道。EGIST接近盆腔内占66.7%，盆腔、附件分别为50.0%(3/6)、16.7%(1/6)；接近腹腔33.3%；位于左侧髂血管前方16.7%(1/6)，肝区见直径1.6 cm囊性占位占16.7%(1/6)。
表2 B超检查包块情况[例(%)]
表2续表
表2续表
表2续表
三、CT检查
行CT检查占31.7%(20/63)，见表3。GIST提示包块来源于肠道可能33.3%，不排除肠道包块、肠系膜、GIST可能分别为20.0%(3/15)、6.7%(1/15)、6.7%(1/15)。记载CT特征占10%(2/20)。
表3 CT检查包块来源情况[例(%)]
注：CT记录包块来源有很大的不确定性，GIST共有26个来源，述及转移者2例；EGIST共8个来源，述及转移1例
四、其他影像学检查
盆腔磁共振、下消化道造影、大肠气钡双重造影及全消化道造影均为1.6%(1/63)；腹部平片及胸部X线片均为3.2%(2/63)，均未拟诊间质瘤。结肠镜检查占9.5%(6/63)，其中结肠内占位16.7%(1/6)。直肠镜检查占3.2%(2/63)，均未发现直肠内占位。
五、间质瘤来源、转移及合并症
GIST来源于小肠、小肠系膜、回肠、胃、空肠、乙状结肠、右半结肠、回盲部、阑尾、肠道(未注部位)，分别为70.6%(36/51)、5.9%(3/51)、5.9%(3/51)、3.9%(2/51)、2.0%(1/51)、2.0%(1/51)、2.0%(1/51)、2.0%(1/51)、2.0%(1/51)、3.9%(2/51)；转移至附件/子宫9.8%(5/51)；同合并妇科肿瘤11.8%(6/51)，子宫肌壁间平滑肌瘤伴红色变性、肌壁间良性平滑肌瘤、左侧卵巢浆液性囊腺瘤、右卵巢囊性腺纤维瘤、左卵巢炎性改变并左输卵管间质水肿、右卵巢成熟型畸胎瘤均为16.7%(1/6)；同时合并慢性阑尾炎2.0%(1/51)。EGIST来源于腹腔内、卵巢、阔韧带、子宫膀胱腹膜返折处、阴道后壁，分别为33.3%(4/12)、25.0%(3/12)、16.7%(2/12)、8.3%(1/12)、16.7%(2/12)。
讨 论
1983年Mazur等[2]提出GIST，以区别平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤；是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体α(PDGERA)基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组织检测通常为CD117或DOG-1阳性[3-4]。本研究提示，过度依赖影像学检查结果，会造成间质瘤误诊误治、漏诊漏治。
一、超声特征
GIST内部回声主要与肿瘤细胞多少及肿瘤间质成分是否出血、囊性变、微囊变、胶原化、钙化等继发性改变有关。回声类型与瘤体大小密切相关。Ⅰ型(实性均匀性低回声)或Ⅱ型(实性不均匀性低回声)肿瘤最大直径≤5.0 cm，Ⅲ型肿瘤多﹥5.0 cm，但≤10 cm，IV型(以实性为主兼少许囊性表现的混合性回声)肿瘤多﹥10 cm，V型(囊性分房性回声)极少，肿瘤多﹥10 cm，即随时间延长GIST超声表现为渐进性动态变化过程[5]。若肿瘤位于附件区或贴近子宫浆膜面，边界清楚，圆形或类圆形低回声或无回声区，回声均匀或不均匀或紊乱，有或无分叶，内部结构呈实性、囊性或囊实性，不随子宫移动而移位，见卵巢组织声像，少见血流信号，有时阴道彩超可见肿瘤内部有较丰富的血流信号，以静脉为主，少量动脉血流，RI值平均值低，多次检查肿瘤定位可能不同，易误诊为附件肿瘤[6-7]。本研究GIST在盆腔内91.5%，仅4.3%多次B超检查时肿瘤定位不相同，提示包块可能来源于肠道；97.9%单发包块,36.2%在5.1～10.0 cm，17.0%>10.0 cm，31.9%与周围分界清楚，27.7%形态不规则或欠规则，42.6%内部呈低回声，27.7%为囊性/液性，82.6%探及血流信号，RI值为0.3～0.62，平均0.44；EGIST在盆腔内66.7%，单发66.7%，探及血流信号16.7%。提示无论是GIST还是EGIST，由于肠道肿瘤具有很大移动性，或者肿瘤较大，推挤或遮盖周围脏器，甚至胃壁肿瘤因其蒂较长，借助于胃壁良好伸缩性，瘤体脱落达盆腔，使绝大多数包块“位”于盆腔内，大大增加了附件肿瘤或妇科肿瘤的诊断，只有极少部分多次超声检查对肿瘤定位不同，才怀疑肿瘤来源于肠道可能性。
二、CT检查
CT检查可显示间质瘤发生部位、密度、与周围组织器官关系及是否伴有远处转移；显示肿瘤大小、形态、范围及其边缘轮廓；显示肿瘤内部情况，如有无坏死、囊变、出血等改变；还可显示肿瘤生产方式。CT表现肿瘤境界多清晰，边界规整或不规整，平扫密度多数不均匀，增强扫描多数呈轻、中度不均匀强化；肿瘤多呈膨胀性生长，即使是高度恶性者，其侵袭能力也不强，很少发生浸润性生长，主要表现为对周围组织推移梗阻[8]。Ghanem等[9]报道GIST CT图像随病灶大小显示不同特征，较大病灶边缘不规整，向腔外生长，增强扫描瘤体密度不均匀；小病灶边缘锐利，呈腔内生长趋势，平扫或增强瘤体密度均匀。Toshirou等[10]报道GIST部分病例可见“Torri-celli-Bernoulli”征，肿瘤与空腔脏器相通，气体进入肿瘤内，内见坏死，多表现为大于5 cm肿瘤。许春苗等[11]报道GIST误诊相关的CT影像学资料，显示特异性CT表现为囊实性肿块，内见大的液气平面，与胃肠道相通，如果肿物囊性坏死较重，未见液气平面，不与胃肠道相通，容易误诊。Kim等[12]报道EGIST的CT特征，腹腔内或腹膜后生长境界清楚的大型分叶状肿块，边界清楚，其内有较大范围低密度区且无气体存在。本研究33.3% GIST提示包块来源于肠道可能，仅10%记载了CT特征。(1)肠道低度恶性间质瘤[13]盆腔CT，下腹部见一软组织肿块影，大小约119 mm×95 mm×120 mm，密度均匀，CT值为34 HU，肿块包绕肠管，宫体增大，附件显示不清，盆腔内见少许不规则液体密度影，膀胱壁光滑，肿瘤来源于卵巢，但不排除来源于肠道可能性。(2)子宫膀胱腹膜返折处高危险性间质瘤[14]CT平扫，盆腔内子宫前上方囊性成分为主的囊实性包块，中心密度均匀，CT值23～25 HU，增强后(动脉期30 s)病灶边缘实性成分明显点、条状强化，CT值90～99 HU，多平面重组显示病灶于子宫前上方，局部与子宫前缘分界欠清，拟诊卵巢肿瘤与浆膜下子宫肌瘤囊变待鉴别，恶性不除外。本院2例CT检查提示盆腔实质性肿块，考虑卵巢腺纤维瘤可能，子宫浆膜下或盆腔平滑肌瘤不排除。
三、MRI
无放射线，无法实时动态多体位观察，但其轴位、冠状位、矢状位多方位成像可能更好地显示腔外型GIST起源与周围腔器关系。GIST的MRI信号是不均匀的[15],主要为混杂信号，实性部分T1表现略低或等信号、T2表现中等偏高信号，囊性部分T1低信号、T2高信号改变，增强扫描实性部分呈中等程度强化[16]。班永光等[17]采用MRI对单发腔外型GIST检查结果显示病灶起源部位与手术结果相符率为3/4。其表现边界清晰(3/4)，形态规则(3/4)：多为类圆形，病灶信号不均，呈略长/等长/长T1信号，等长/长/混杂T2信号，FS-T2呈高低混杂信号，2例表现实性低信号为主，内见大小不等高信号，1例大片状高信号为主，1例不均匀实性肿块，增强扫描实性部分均呈明显不均匀性强化，囊性部分未见强化。本研究仅1.59%(1/63)记载MRI结果，子宫内膜增厚，左侧附件异常信号影，盆腔积液[18]。
四、其他影像学检查
消化道造影、胃镜、钡剂灌肠X线平片、结肠镜、直肠镜等检查可能提高诊断率，但可能因侵入性检查，多数临床医生不首选，相关文献报道亦不多。本研究检查结果包括：(1)小肠外生性间质瘤[19]腹平片，中下腹多个液气平面1例；腹部肠管轻度扩张，无液气平面1例。(2)胸部X线，恶性EGIST[20]，右侧胸膜腔积液中量，左侧胸膜腔积液大量；胃间质瘤[21]，右侧胸膜间皮瘤？(3)(肠道)低度恶性间质瘤[13]大肠气钡双重造影，直肠上段-乙状结肠下段前壁弧形压迹，管壁软。(4)小肠系膜GIST(高危险性)[22]全消化道造影，十二指肠憩室，中下腹及盆腔部分小肠肠管受压移位，考虑盆腹腔肿块所致。(5)女性低位小肠间质瘤[6]结肠镜检查，结肠内占位；直肠镜检查均未发现直肠内占位。
每种影像学检查方法有其自身优势，但因GIST/EGIST具有很大移动性，使其“位”于盆腔内，导致影像学检查时可能存在盲区而误诊。本研究建议在详细询问病史和认真细致的体格检查及妇科检查基础之上，选择相应检查方法。常规B超检查，必要时辅以CT、MRI、PET-CT等检查。疑为腔内型GIST可选择胃肠气钡双重造影+内窥镜+活检病理检查，或超声内镜检查，便于发现直径小于2 cm肿瘤，但需警惕肿瘤细胞脱落致种植转移。反复出血者，可选择性胃肠血管造影或数字减影血管造影，阳性率接近100%，对出血瘤灶有栓塞治疗作用。高度怀疑GIST可直接剖腹探查，不主张肿块穿刺细胞学检查，警惕GIST细胞脱落后发生肿植转移。
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