十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的确定》，标志着单独二胎政策的正式实施。即一方是独生子女的夫妇可以生育两个孩子。新政的实施可有效的提高生育率，对减缓我国老龄化进程、改善人口结构、平衡人口性别比例等问题均具有积极的意义，是维护社会稳定和促进社会发展的重要举措。但同时，二胎政策的开放也对社会经济和公共资源带来一定的冲击和压力，尤其是对妇幼卫生服务能力和资源承载能力带来了新的挑战。基层妇幼保健机构作为妇幼卫生工作的基础单元，不仅是本地区的生殖卫生中心，需要承担着大量的临床业务工作，还是本地区妇幼工作的管理机构，要负责本地区的孕产妇管理，故受新政的冲击更大。本文通过对本地区育龄人口二胎生育意愿调查，探讨和分析单独二胎对基层妇幼保健机构的影响，并提出建议和参考。
对象与方法
1.对象：采取随机抽样的方式，对双流县24个乡镇满足新政条件的已婚育龄人口进行问卷调查，每个乡镇选取至少20例样本。
2.调查内容：包括人口学特征、生育意愿和就医选择等。调查员全部由医疗专技人员组成，调查前对调查员进行统一培训，调查后数据由专人进行录入。
3.统计学处理：数据资料经逻辑查错后，运用EpiData 3.02建立数据库，用SPSS 13.0进行数据分析，采用χ2检验以描述调查人群二胎生育意愿及其影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.人口学特征：共发放问卷536份，有效回收率为88.8%(476/536)。城镇人口、农村人口为38.2%(182/476)、61.8%(294/476)；本地户籍、外地户籍为62.8%(299/476)、37.2%(177/476)；男、女为45.2%(215/476)、54.8%(261/476)；大专及以上、高中或中专、初中、小学分别为49.2%(234/476)、26.1%(124/476)、22.3%(106/476)、2.5%(12/476)；年龄20～43岁，20～岁、25～岁、30～岁、35～岁、40～43岁分别为14.5%(69/476)、42.2%(201/476)、27.1%(129/476)、12.2%(58/476)、4.0%(19/476)。
2.家庭情况对二胎生育意愿的影响：本县满足二胎生育条件的家庭中，期望生育两个孩子的比例为53.2%(253/476)。已育有一孩家庭生育二胎意愿占54.1%(192/355)比无孩家庭[50.4%(61/121)]高；独生子女意愿生育二胎意愿[56.0%(121/216)]较非独生子女[50.8%(132/260)]高，但差异无统计学意义。
3.女方年龄对二胎生育意愿的影响：20～岁、25～岁、30～岁、35～岁、40～43岁生育二胎意愿分别为46.4%(32/69)、67.7%(136/201)、50.4%(65/129)、31.0%(18/58)、10.5%(2/19)。年龄对二胎生育意愿影响显著，25～岁年龄段二胎意愿最强烈，其次为30～岁、20～岁和35～岁，40～43岁最低，见图1。
4.家庭收入对二胎生育意愿的影响：家庭收入对生育意愿的影响显著，家庭收入越高，生育意愿越强烈，见图2。
图1 女方年龄对生育意愿的影响
注：与25～岁组比较，△P<0.05；与40～43岁组比较，*P<0.05
图2 家庭收入对生育意愿的影响
注：与1～万组比较，*P<0.05
5.就医倾向：愿意在县级妇幼保健机构分娩、县级综合性医院、省市级妇幼保健机构、乡镇卫生院、市级综合性医院分娩的受访者分别有63.4%(302/476)、14.5%(69/476)、12.0%(57/476)、6.5%(31/476)、3.6%(17/476)。
讨论
本研究期望生育两个孩子的占53.2%。结合计生部门的数据，本县将新增加出生人口约6 000人，预计将集中在新政实施3～5年内出生。而在就医倾向上，超过六成的新增出生人口将集中到县级妇幼保健机构，这必将大大增加基层妇幼保健机构的负担。2014年度本院分娩量为3 888次，未来3～5年本院每年分娩量将在2014年基础上新增18.5%～30.9%，达到4 608～5 088人次。以目前本院开放产科床位91张，平均分娩住院天数6.5 d计算，本院每年最多可以承担分娩量约5 039人次。故新政策的实施是对基层妇幼保健机构服务能力的严峻考验，基层妇幼保健机构需要从以下几个方面提升自身服务水平，以应对即将到来的生育高峰。
1.加强基础设施建设：收入越高的人群，二胎生育意愿越强烈[1]，与本研究相同。收入高，自然就越重视就医环境和硬件条件，而这正是基层妇幼保健机构普遍缺乏的。在国家的大力支持下，基层妇幼保健机构的基础设施已较前取得了很大的改善，但仍面临着基础设施不完善、医疗设备短缺、人力资源配置不合理的问题[2]，三级基层妇幼保健机构的业务用房面积、卫生专业人员和实际开放床位数也仅达标准值的83.0%、47.5%和55.0%[3]。因此，为满足日益增加的妇幼服务需求，应坚持政府主导，进一步加强基层妇幼保健机构的基础设施建设、增强设备配置，优化人力资源结构。
2.提高产前筛查和产前诊断水平：本调查显示，女方年龄在30～岁年龄段有超过一半的受访者表示愿意生育二胎；在35～岁年龄段仍有超过三成的受访者有二胎生育意愿，产妇高龄化趋势非常明显。女性最佳的生育年龄为25～29岁，一般不宜超过35岁。35岁以后女性的身体机能和卵巢功能开始退化，容易伴发各种并发疾病，胚胎发育不良和各种先天性畸形的发生率也相应增加[4]。基层妇幼保健机构作为本地区的生殖卫生中心，应具备和加强产前筛查和产前诊断能力，避免错诊和漏诊的发生。
3.加强学科建设：随着高龄孕产妇的增多，基层妇幼保健机构将面临更多的先兆子痫、瘢痕子宫等疾病，以及更多的难产和产后出血等并发症。产科本就是高风险科室，更多的高危人群就意味着更高的风险，这就需要基层妇幼保健机构具备更高的技术水平，以避免不良分娩结局的发生。
高危孕产妇的增多将不可避免的导致危重症新生儿的增加，但目前整个成都市范围内都存在新生儿科医疗资源不足现象。在全市98家具有助产服务能力的机构中，共有29家机构无新生儿科设置，甚至有2个区县整个县域内都没有新生儿科设置。新生儿重症救治(NICU)资源和能力更是薄弱，全成都21个区市县中，有9个区市县缺乏NICU设置。为提高新生儿科救治能力，建议加强政策扶持，按照人口比例配置新生儿科、增加和健全NICU，以应对单独二胎带来的生育高峰。
4.推广阴道助产技术：近年来，随着剖宫产技术的成熟，出于规避纠纷，利益驱使等考虑，医生更倾向于一剖了之，这就导致胎头吸引术、臀位牵引术、产钳助产术等阴道助产技术的濒临荒废。887所医疗机构的剖宫产率为38.0%，而相对应的胎头吸引术、臀位牵引术和产钳助产术的使用率仅为3.6%、1.4%和1.9%[5]。二胎政策开放后，为了更顺利的生育二胎，将会有更多的产妇选择顺产。在遇到产程异常的情况下，阴道助产技术的缺失将可能导致不良的分娩结局。故基层妇幼保健机构要重视助产技术的培训，当地卫生主管部门应加强对助产技术使用情况的监督管理。
5.加强孕产妇健康管理：由于单独两个孩孕产妇年龄普遍偏大，必将导致高危孕产妇的增多，故要求基层妇幼保健机构必须加强孕情摸底，及时掌握辖区高危孕产妇情况，建立基层危重孕产妇预警机制。此外，还应建立起高危孕产妇片区坐诊筛查、危急重症孕产妇会诊和转诊救治管理制度，落实院内月会诊、片区多学科季度会诊，提出个性化的干预措施。实行三级报告制度及三重追踪管理，做到4个必须，即孕情必须清楚、高危必须上报、失访必须找到、危重必须治疗，切实有效避免危重孕产妇的死亡。实现上下级医疗机构的及时对接，确保危急重症孕产妇和婴幼儿生命绿色通道畅通，确保母婴安全。
6.加强产儿科人才队伍建设：基层妇幼保健机构普遍存在产儿科技术力量不足，人员匮乏以及学历层次、服务水平低等问题，新生儿科尤其严重。随着生育高峰的到来，必将造成基层妇幼保健人员进一步紧缺。建议(1)建立县级产儿科急救团队和基层妇幼人员的常态化培训机制，采取“请进来、送出去”等方式提高产儿科人员的服务能力。(2)开展岗位培训和技术指导，重点培养产儿科学科带头人和骨干，通过学科带头人和骨干建设带动片区业务发展，提高服务水平。(3)以2014年“妇幼保健服务年”的契机，开展妇幼健康服务技能竞赛活动，以赛促练，提高片区产儿科专业人员服务能力和水平。(4)加强人才管理和绩效激励，保证妇幼队伍的人员的稳定性。
7.加强社会舆论宣传：在社会宣传与健康教育基础上，实施科学的生育调控与引导，使有二胎生育意愿的家庭合理安排生育间隔，平抑生育高峰；有效利用现代信息技术、媒体宣传孕前优生、孕期保健、围产期保健、产后康复、婴儿喂养等系列母婴保健知识，倡导优生优育，理性选择助产机构，逐步形成一级、二级助产机构以接诊正常和低危孕妇为主，高危孕产妇转三级医院孕期保健分娩为主的格局，最大程度发挥助产机构的利用效率。
8.加强政策支持：一是加强与社保、物价等部门的沟通与协作，对剖宫产与顺产报销比例进行合理分配，对生育政策性补贴等做出合理安排，以降低剖宫产率，引导基本的产儿科服务向基层机构分流，减少产妇集中到高等级医疗机构分娩带来的资源紧张，确保高危孕产妇与危重新生儿救治绿色通道的畅通。二是争取各级政府和部门要在人才管理、绩效分配、政府投入等方面进一步完善支持政策，按照两纲要求，重点落实母婴安康项目，保证资金和责任的落实。
9.加强信息化建设与管理：加强三级信息网络建设，使全县孕产妇信息及时共享，以尽早获取高危孕产妇信息。县镇村三级协同合作，将管理关口前移，加强高危妊娠的追踪和管理，使高危妊娠的分级管理落到实处。加强妇幼卫生基础信息采集与管理、落实软硬件系统，及时掌握片区妇幼卫生资源配置与利用的动态信息，为改善卫生服务提供决策依据。
“单独二胎”政策的实施，是改善人口结构，提高人口抚养保障，促进社会和谐和经济发展的一项重要政策。对即将到来的生育高峰期，基层妇幼保健机构要正确评估风险，做好相应的准备工作，并抓住机遇，加强妇幼信息系统建设，提高自身医疗服务水平。
参考文献
1 段晓婧.内蒙古包头市“80后”已婚人群生育意愿研究.西安：陕西师范大学，2012.
2 杜文婷，高博，李宁秀，等.四川省县级妇幼保健机构卫生资源现况调查与分析.现代预防医学，2011,38:2070-2071.
3 帅志容，钱萍，吴方银，等.四川省妇幼保健机构等级评审结果分析.中国妇幼保健，2013,28:3071-3073.
4 石一复.开放“二胎”政策与妇产科的重任.中国计划生育和妇产科，2014,6:3-5.
5 王斌，石琦，王燕，等.887所医疗保健机构助产技术实施现况的分析.中国妇产科杂志，2007,43:305-308.