剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症92例的病灶分布特点

子宫内膜异位症为子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。处于子宫宫腔外的子宫内膜在生长激素及生理周期刺激下，导致本身具有生长功能的子宫内膜消退，可发生于肺、腹股沟、横膈等[1]。子宫内膜异位症虽然是一种良性病变，但由于其具有远处播散、局部侵犯、易复发等恶性肿瘤的生物学特征，因此应注意鉴别诊断[2]。近年来随着剖宫产率的不断上升，该病的发生率也逐年升高。本研究通过分析本院收治的剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症患者的病灶分布特点，以期探索该病的防范措施。

对象与方法

1.对象：选取2006年1月—2012年12月在本院行剖宫产术患者8 500例，术后腹壁子宫内膜异位症患者92例，发生率为1.1%(92/8 500)。子宫内膜异位症患者年龄24～44岁，平均(32.6±1.9)岁；孕次1～5次，平均(1.3±0.1)次；剖宫产横切口、纵切口分别为95.7%(88/92)和4.3%(4/92)；潜伏期4～231个月，平均(42.4±5.4)个月；发病至手术时间1～35个月，平均(13.2±2.1)个月。

2.临床表现及体征：患者剖宫产术后腹壁切口处均出现肿块，偶有疼痛，月经前或月经期肿块增大，疼痛加重，月经结束后肿块缩小，疼痛程度减轻，3～5 d疼痛逐渐消失，表现出典型的周期性特征。包块位于切口瘢痕右侧56例，肿块距切口1～4 mm，平均(2.3±0.1)mm；切口瘢痕左侧18例，肿块距切口1～4 mm，平均(2.6±0.3)mm；切口瘢痕上方10例，肿块距切口1～5 mm，平均(2.8±0.6)mm；瘢痕中部8例，肿块距切口1～3.5 mm，平均(2.32±0.24) mm。包块活动差、边界不清、质地硬分别占91.3%(84/92)、81.5%(75/92)、84.8%(78/92)。

3.辅助检查：患者均行腹部或妇科超声检查，腹壁内均可探及低回声区，径线长度5.5～60 mm，平均(25.8±4.2)mm；行血清CA125检查52例，均有不同程度的增高；行腹壁肿块穿刺细胞学检查35例，镜下可见不同分化程度的腺上皮和间质细胞。

4.诊断标准：(1)既往剖宫产手术史；(2)腹部切口有异常肿块；(3)伴有周期性的局部疼痛；(4)超声检查可见局部病灶。初步诊断腹部子宫内膜异位症85例，腹部包块性质待查7例(最后经手术病理组织检查结果证实)。

5.手术方法：患者于全身麻醉或腰硬联合麻醉后，在病灶边缘1 cm处逐层切除病灶及其周围组织，直至用生理盐水冲洗患者手术创面后，用可吸收线间断缝合伤口。缝合伤口时尽量逐层缝合，若患者腹壁压力过大，可采用减张缝合。依次闭合患者筋膜和皮下脂肪层，最后皮内缝合皮肤，选用生理盐水清洁伤口。所有患者术后均口服孕三烯酮，每次2.5 mg，2次/周，15 d为1疗程，连续服用12个疗程。

6.观察指标：观察病灶大小、数目、部位、手术时间、出血量、术后复发率。

结果

患者病灶直径为1.0～7.2 cm，平均(3.3±0.5)cm；单个病灶、2个及以上病灶者分别为87.0%(80/92)、13.0%(12/92)；病灶共104个，位于剖宫产切口两侧、中间部位病灶分别为86.5%(90/104)和13.5%(14/104)。病灶累及最多的分别是脂肪+筋膜和筋膜+肌层，分别占49.0%(51/104)和14.4%(15/104)，其次为脂肪+筋膜+肌层、筋膜+肌层+筋膜、脂肪、脂肪+筋膜+肌层+腹膜、筋膜、皮肤+脂肪+筋膜+肌层+腹膜、皮肤+脂肪+筋膜和肌层，分别为9.6%(10/104)、7.7%(8/104)、6.7%(7/104)、5.8%(6/104)、2.9%(3/104)、1.9%(2/104)、1.0%(1/104)和1.0%(1/104)。患者手术时间为21～61 min，平均(28.7±4.7)min；术中出血量为3～32 ml，平均(5.9±1.0)ml；住院时间均为1 d。术后病理学结果：患者均为子宫内膜移位病灶，无恶性病变。

随访中，复发8例，复发率为8.7%(8/92)。术后6个月、12～16个月、>16个月复发25.0%(2/8)，50.0%(4/8)，25.0%(2/8)。复发者的病灶复发位置均不是前次手术切除的部位。

讨论

腹壁子宫内膜异位症严重影响患者的生活质量，因此在临床工作中，预防该病的发生对提高患者的生活质量具有非常重要的意义。剖宫产是腹壁子宫内膜异位症发病的一个重要诱因，严格掌握剖宫产的指征，尽量鼓励产妇自然分娩，可降低子宫内膜异位症的发生。宫产术时应做到手术切口整齐，避免将子宫内膜细胞或组织带至腹壁伤口处，且术后应采用纱垫保护腹壁切口[3-4]。

本研究剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症发生率为1.1%，而国外文献报道为0.03%～0.45%[5]。本研究患者年龄高于文献报道[6-7]。病灶边缘切除距离是否和术后复发有关目前仍存在争议，有文献建议病灶手术切除范围应不低于1 cm[8-10]，而也有报道病灶边缘切除范围<1cm[9]，甚至有的在0.5～2 cm[11]。本研究病灶边缘切除范围为1 cm，与文献[12-13]一致。无论病灶边缘切除范围低于或高于1 cm，均存在一定的复发率。本研究复发率为8.7%，且复发部位不是前次手术切除病灶部位，说明腹壁子宫内膜异位症病灶的多中心性，即使优势病灶被切除，其他未被发现的小病灶也会持续生长，从而导致复发。因此，术前应借助于超声等辅助诊断工具来明确病灶的数目及位置，尽可能消除所有的病灶，这样才能在一定程度上减少术后复发的可能。本研究显示，腹壁子宫内膜异位症病灶多分布于病灶两侧，极少分布于病灶中间，且病灶累及组织多为筋膜、脂肪及肌肉组织，原因可能与手术人员冲洗腹壁切口习惯相关。手术人员冲洗手术切口时，一般从手术切口中间导入生理盐水，然后冲向手术切口两侧，为了防止生理盐水溢出，一般手术人员向患者手术伤口内注入的生理盐水较少，这样导致生理盐水仅留在手术切口内，且手术切口两侧的筋膜、脂肪及肌肉组织不平整，不易洗净，从而导致手术两侧容易残留子宫内膜碎片，进而引起复发。因此，建议术后冲洗手术切口时应注入较多的生理盐水，并保持一定的水流，尽可能冲洗干净切口两侧的筋膜、脂肪及肌肉组织创面。为防止宫腔内容物流入腹壁切口，术中应采用纱垫保护患者手术切口周围，缝合伤口时使用干净的手术器械，这样才能有效降低腹壁子宫内膜异位症的发生。

参考文献

1　袁蕾,张金花,刘惜时.腹壁内异症151例临床分析.中华妇产科杂志,2013,48:113-117.

2　卢雅婧,洪新如,何春妮,等.Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜异位症术后不同药物治疗结果的比较.中国生育健康杂志,2013,24:185-188.

3　樊家玉,鲁建兴,李星云.剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的超声诊断.中华急诊医学杂志,2012,21:1166-1168.

4　阚滨.采用补片修复子宫内膜异位症病灶切除术后腹壁缺损.中国妇产科临床杂志,2011,12:380-383.

5　袁明,汪雯雯,王世宣.87例腹壁子宫内膜异位症临床分析.中国妇幼保健,2014,29:505-508.

6　Kang J,Baek JH,Lee WS,et al. Clinical manifestations of abdominal wall ednometriois: a single center experience. Arch Gynecol Obstet,2013,287:301-305.

7　Ding Y,Zhu J. A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai,China . Int J Gynecol Obstet,2013,121:41-44.

8　李娟,翟洪波.剖宫产后腹壁子宫内膜异位症的临床分析.中国妇幼保健,2011,26：81-83.

9　陈永利,张冬霞,伍玲.腹部子宫内膜异位症临床特点与超声诊断.医学综述,2014,20：165-167

10　张坤,邱伍英,韩劲松,等.86例剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症病灶分布的临床分析.中国微创外科杂志,2014,14:420-423.

11　黄荣芳,张燕萍,刘玲,等.腹壁子宫内膜异位症53例临床分析.昆明医科大学学报,2014,35:145-146.

12　侯晓霞,闫秋菊.剖宫产术中预防腹壁切口子宫内膜异位症的影响因素以及护理干预.现代中西医结合杂志,2014,32:197-199.

13　游珊珊,谭莉,刘真真,等.腹壁子宫内膜异位症的超声特征分析.中华超声影像学杂志,2013,22:333-336.