世界卫生组织将纯母乳喂养作为儿童生存、保护、发展的重要指标之一。2011年7月，我国政府颁布了《中国儿童发展纲要》，提出2011—2020年婴儿0～6个月纯母乳喂养率达到50%。乳头扁平或凹陷导致婴儿含接不良是影响母乳喂养的一个重要因素[1-2]。同时，乳头凹陷或扁平是育龄妇女常见的一种乳房畸形[3-4]。因此，积极研究和矫正乳头凹陷和扁平乳头，对提高产后母乳喂养的成功率起到了重要作用。
对象与方法
1.对象：选取在2011年7月—2012年6月在本院进行产前检查并住院分娩的乳头凹陷(包括乳头扁平)的孕产妇共110例。纳入和排除标准包括(1)有一侧或者双侧乳头扁平或凹陷；(2)自愿参加此项研究并签署知情同意书，愿意接受电话随访，如实反馈信息；(3)单胎妊娠的初产妇，无妊娠合并症；(4)在孕满32周时开始纳入研究，并给予干预措施，除外中重度妊娠期高血压疾病、有多次流产史、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或先兆流产、早产，孕后期胎位不正；(5)排除乳房整形手术及哺乳禁忌证者。(6)排除产后母婴分离，产后合并症或并发症，产后住院时间<3 d者。
2.乳头凹陷分度标准[5]：Ⅰ度为部分乳头内陷，乳头颈存在，能轻易被挤出；Ⅱ度为乳头完全凹陷于乳晕中，但可用手挤出乳头，乳头较正常，多半无乳头颈部；Ⅲ度为乳头完全埋在乳晕下方，无法使内陷乳头挤出。
3.分组：符合纳入和排除标准的孕产妇共100例，乳头凹陷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分别为20%(20/100)、60%(60/100)、20%(20/100)。分为干预新法组和对照组(传统干预方法)，各50例，两组乳头凹陷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度分别均为10例、30例、10例。
4.干预新法：(1)第一阶段(产前)，包括①常规母乳喂养教育。提供相关母乳喂养书面资料，介绍母乳喂养的重要性、正确的哺乳姿势、衔乳姿势(含接)和乳房按摩方法，以及乳头扁平凹陷的处理等。②乳头矫正器。孕37周后，就诊时护理人员给予佩戴指导。刚开始时佩戴乳头矫正器1 h/d，然后逐渐增加到8 h/d，夜间不使用。如果觉得有宫缩就立即停止。③孕37周开始在乳房示教门诊人员的指导下开始练习，完全掌握方法后在家里进行操作，回诊时检查练习手法是否正确、及时。操作方法为用左右手拇指距乳头根部2 cm处，慢慢地由乳头向外侧牵拉，不同方向牵拉乳晕皮肤及皮下组织，每天2次，每次5 min。如果觉得有宫缩就立即停止。(2)第二阶段(产时)在分娩后60 min内，切实做到早吸吮。(3)第三阶段(产后)。①常规母乳喂养指导。产科病房护士一对一地指导和帮助产妇哺乳，教会母乳喂养哺乳姿势和衔乳的正确方法。②注射器抽吸。用20 ml注射器去内芯套住乳晕,注射器的乳头上接一长5 cm的细胶皮管，再接在50 ml注射器的乳头上；装妥后抽负压，间断抽至50ml处,不得超过50 ml的刻度。每日2～3次。产妇住院时，该操作由护理人员予以完成，产妇出院后，该操作由产妇或家属完成。③干预后2 h内尝试直接哺乳，协助婴儿吸吮。
5.传统干预方法：产前，常规进行母乳喂养教育。提供相关母乳喂养书面资料，介绍母乳喂养的重要性、正确的哺乳姿势、衔乳姿势(含接)和乳房按摩方法，以及乳头扁平凹陷的处理等。新生儿出生后，产妇通过乳头伸展及牵拉练习，让婴儿直接吮吸，做好母乳喂养宣教及心理护理。
6.评价指标：(1)母乳喂养情况，包括婴儿是否得到有效的母乳喂养(纯母乳喂养和混合母乳喂养)；乳头恢复的情况，乳头恢复的标准是乳头和乳头颈完全凸起在外，伸出于乳房平面约是1.5～2 cm，呈一结节状；产妇乳房排空和舒适度，舒适度采用LATCH量表，乳胀，乳头皲裂、出血、水泡，严重不适为0分；乳头发红、小水泡，轻度不适为1分；乳房柔软，无不适为2分。本研究的乳房舒适为无皲裂、出血、水泡，严重不适等症状，含乳房舒适或轻度不适者。(2)产后出院1周内、产后1、2、3、4、6个月的母乳喂养情况。电话随访，并在随访过程中予以指导，纠正母乳喂养的相关知识和解决存在的问题。
7.质量控制及监督：本项目组在所有的研究对象纳入后，都有统一规范的操作培训和现场一对一的指导，在项目开展阶段，每天随机抽取5～10名研究对象，进行电话随访，核查落实情况，并详细记录。
8.统计学处理：用SPSS 16.0软件进行统计学处理分析，计数资料进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组干预后乳头恢复正常及舒适情况(表1)：两组乳头恢复率比较，差异无统计学意义。干预新法组乳头舒适率高于对照组，差异有统计学意义，综合护理干预的方法可明显提高乳房舒适度。两组乳头凹陷Ⅰ度均能恢复正常；干预新法组Ⅱ度恢复率高于对照组，差异有统计学意义；干预新法组Ⅲ度略高于对照组，但差异无统计学意义，表明乳头的恢复率主要取决于乳头凹陷的程度。
表1 两组产妇乳头恢复程度和舒适度情况比较[例(%)]
注：与对照组相比，*P<0.05
2.两组出院时母乳喂养情况(表2)：干预新法组新生儿吸吮均成功，纯母乳喂养达到了100%，高于对照组，差异有统计学意义。100例患者Ⅰ度凹陷出院时实现纯母乳喂养率高于Ⅱ、Ⅲ度凹陷，Ⅱ度高于Ⅲ度，表明乳头凹陷程度越高，越不利于实现纯母乳喂养。
表2 两组出院时纯母乳喂养情况比较[例(%)]
注：与对照组相比，*P<0.05
3.两组出院后母乳喂养情况：产妇出院1周后，能与出院时的母乳喂养情况保持一致；随着时间的延长，纯母乳喂养率逐渐降低，6个月后干预新法组由开始的100%降低到52%，对照组由75%降低到4%；尤其是4个月后变化最为明显。两组出院后1周，1、2、3、4、6个月母乳喂养率比较，差异有统计学意义，见表3。
表3 两组出院后母乳喂养情况比较[例(%)]
注：与对照组相比，*P<0.05
讨论
母乳喂养是儿童生长发育的基础，推广母乳喂养对婴儿、母亲，以及家庭、社会都有积极作用[6]。早在1990年Huffman等[7]就报道了母乳喂养可以明显减低婴儿腹泻的发病率及病死率。2002年Kramer等[8]报道，新生儿出生后的前几个月延长母乳喂养时间和纯母乳喂养可加速婴儿身长和体重的增长。母乳哺乳不仅能够为婴儿提供有助健康和发育的营养物质，还有利于母子的心理健康。母乳哺乳有助于帮助母亲和孩子建立亲密关系，帮助孩子减轻压力，让他们在成年后较少出现焦虑情绪[9]。
护理综合干预的方法可明显提高乳头凹陷或扁平产妇的纯母乳喂养成功率。产妇常因乳头过短或凹陷，新生儿不能很好的衔接，导致喂养困难，进而急躁，放弃母乳喂养，由此而产生的远期后果是难以预测的。同时近期可以发生急、慢性乳腺炎、乳头皲裂等严重后果。有研究发现，采用护理手法干预可以明显增加乳头凹陷产妇母乳喂养的成功率，减轻产妇乳房胀痛、乳头皲裂，甚至乳腺炎[10-12]。本研究采用了一种新型的综合护理干预的方法，相较于传统护理方法，本文的研究结果证实新型的干预措施可以增加乳头凹陷产妇母乳喂养的成功率。
本研究采取系列干预措施包括产前健康宣教，乳头矫正器、手法矫正指导，注射器抽吸法、护士床旁一对一地指导等，相对于传统干预方法的单一性指导，综合性的干预指导具有更强的系统性和操作方便性，大部分操作可由陪同家属完成，因此护士的工作量不会大幅增加，而且有利于产妇出院后持续性地进行乳房护理，由此产妇提高了母乳喂养的信心，喂养过程中，乳房胀痛、乳头皲裂的情况也相应有了明显的减少。本研究跟踪观察的结果也证实，新法干预组50例乳头凹陷产妇都实现了母乳喂养，4个月纯母乳喂养更是达到了88%。由此可见，通过乳头矫正器、手法矫正指导，注射器抽吸法、护士床旁一对一地指导等系列的干预措施，相较于传统干预方法，本研究所用的护理综合干预方法明显提高了纯母乳喂养成功率。
本研究发现，乳头凹陷的程度对于新法和传统干预措施都有影响。本研究对100名不同程度乳头凹陷的产妇在住院及出院后进行跟踪观察，表明乳头凹陷的程度越低，乳头越容易恢复，母乳喂养时乳房容易排空，乳房舒适度显著增高，实现纯母乳喂养率也升高。因此，在对于乳头凹陷产妇进行综合干预时，需要重点加强乳头凹陷Ⅰ度，Ⅱ度产妇护理干预，尽量实现100%纯母乳喂养；而针对乳头凹陷Ⅲ度产妇，加强护理干预的同时，以减轻产妇的疼痛，增加乳头舒适度为目的。
乳头凹陷不仅影响美观，还造成哺乳功能障碍，影响母儿身心健康，增加患乳腺炎的发病风险。产妇经乳头凹陷矫正、乳头十字操等手法矫正后，能显著提高母乳喂养的成功率，疗效明显优于传统吸吮方法，且方法简便易行，产妇无痛苦，无不良反应，易被产妇接受，值得推广。
参考文献
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2 陈卫鑫，牛陆杰，赵自然.乳头内陷治疗的进展及体会.中国妇幼保健,2010,7:1006-1009.
3 孟珊.孕妇学校的优化课程对孕妇心理分娩方式和母乳喂养的影响.检验医学与临床,2014,10:1442-1442.
4 郭莲莲.乳头凹陷矫形方法临床500例研究.中国卫生产业,2014,23:108-109.
5 颜小娜.增强自我效能对乳头凹陷性初产妇哺乳的影响分析.齐齐哈尔医学院学报，2013，19:2925-2927.
6 黄虹.哺乳期乳头凹陷产妇的健康教育.临床和实践医学杂志,2010,2:F0003-F0003.
7 Huffman SL,Combest C.Role of breast-feeding in the prevention and treatment of diarrhea. J Diarrhoeal Dis Res,1990,8:68-81.
8 Kramer MS,Guo T,Platt RW.Breastfeeding and Infant Growth: Biology or Bias?Pediatrics,2002,110:343-347.
9 中华人民共和国卫生部妇幼卫生司.母乳喂养培训教材.北京:新闻出版局,1992:77.
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11 田翠珍.护理临床路径影响母乳喂养的相关因素与对策.中国实用医刊,2014,41:108-110.
12 徐志君.乳头凹陷产妇实施母乳喂养的护理对策.中国基层医药,2009,16:174-175.