世界上约有3.5亿人携带乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV),每年有50万～120万人死于乙型肝炎病毒感染相关性疾病，中国感染人数占世界感染人数的50%[1]。然而，迄今乙肝尚无特异的临床治疗措施。因此，HBV感染的传播方式受到研究者们的关注。究竟是否存在HBV经生殖细胞向子代传播这一途径，是许多学者关心的问题。有学者[2-8]进行了卵母细胞及精子携带HBV的研究，而乙肝病毒是否会影响人的生育力的问题引起了进一步的关注。乙肝病毒携带者经辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART)治疗后的结局亦是大家关注的问题。本文分析206个卵母细胞浆内单精子注射(intra-cytoplasmic sperm injection, ICSI)周期，探讨乙肝病毒携带者ICSI后的妊娠效果。
对象与方法
1.对象：选取2006年1月—2010年1月在北京大学第三医院因男性无精不育者进行睾丸穿刺取精治疗的ICSI周期206个，患者均为行初次ICSI，除外补救性ICSI。夫妇双方染色体检查均正常且全部为患者的第一个治疗周期。所有女性及配偶询问相关病史，行乙肝抗体检查和肝功能检查。HBV携带为乙肝大三阳(HBsAg+、HBeAg+、HBcAb+)或乙肝小三阳(HBsAg+、HBeAb+、HBcAb+)、无肝病相关的症状和体征、肝功能正常者。对照组为乙肝检查阴性者。根据上述标准将ICSI周期分为女性HBV携带组(男方正常)51个周期(大三阳17个周期，小三阳34个周期),年龄25～44岁，平均(32.0±4.8)岁。男性HBV携带组(女方正常)79个周期，大三阳24个周期，年龄23～45岁，平均(30.9±5.8)岁；小三阳55个周期，年龄24～45岁，平均(34.0±6.0)岁。对照组76个周期，男76例，年龄23～60岁，平均(33.9±5.9)岁；女76例，年龄21～44岁，平均(32.0±5.0)岁。HBV携带组分别与对照组同性别年龄比较，差异均无统计学意义。
2.超促排卵方案：所有妇女卵巢功能和子宫未见明显异常。采用增强剂长方案，B超及雌二醇(estradio, E2)水平检测卵泡发育，肌注人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin, hCG)5 000～10 000 U后36 h，在B超引导下经阴道穿刺取卵。
3.受精、胚胎评价和妊娠诊断：卵母细胞培养4～6 h后按ICSI程序进行体外受精，ICSI后18～20 h观察受精情况，双原核及排出第二极体为正常受精。第2天或第3天根据卵裂球大小是否均匀、有无核碎片和发育速率进行胚胎质量评价。优质胚胎为第2天达2～4细胞，第3天达6～8细胞，卵裂球大小均匀或不均匀，碎片小于20%。第2天或第3天挑选受精后发育正常的胚胎进行移植，移植后14 d测血hCG≥25 U/L为生化妊娠，4周后B超观察到妊娠囊为临床妊娠。
4.相关定义：受精率=已受精卵数/总卵数；卵裂率=已分裂的卵数/总卵数；优质胚胎率=优质胚胎/已受精卵数；临床妊娠率=临床妊娠数/移植总数。
5.统计学处理：用SPSS 14.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
女性HBV携带组共获卵657个，平均(12.8±6.9)个，共移植101个。男性HBV大三阳获卵311个，平均(13.1±6.1)个，共移植50个；小三阳获卵882个，平均(16.0±8.6)，共移植107个。对照组获卵901个，平均(13.8±7.9)，共移植152个。女性HBV携带组受精率、卵裂率、优质胚胎率和临床妊娠率与对照组比较，差异有统计学意义；男性HBV大三阳组，小三阳组的受精率、卵裂率、优质胚胎率、临床妊娠率分别与对照组比较，差异有统计学意义；见表1。
表1 各组妊娠结局比较(%)
注：与对照组比较，*P<0.05
讨论
中国大约有1.2亿乙肝病毒携带者，在行ART治疗时最担心的问题是可能影响ART的治疗结果。Pirwany等[9]报道HBV感染夫妻的着床率和妊娠率明显低于对照组，而卵裂率相似；也有研究表明乙肝病毒携带者行ART后受精率、着床率、临床妊娠率、流产率和活产率方面与对照组比较无差异[10]。本研究显示，女性乙肝病毒携带者ICSI后受精率、卵裂率、优质胚胎率和临床妊娠率与对照组比较有差异，原因可能为HBV感染卵母细胞，导致卵母细胞质量下降，从而影响受精及胚胎发育；HBV可能通过感染母体子宫内膜而影响胚胎着床及发育。
HBV DNA亦可能与人类精子染色体整合，对精子和胚胎发育产生影响。有报道证实，乙肝病毒DNA以多位点随机的方式与精子染色体整合，包括染色体无着丝粒或双着丝粒、染色体断裂或缺失及环状染色体，从而使染色体黏性增高、成团及不易着色，造成精子染色体的不稳定性和染色体结构的改变，诱导精子基因突变，对精子和胚胎发育产生影响[5]。Englert等[7]认为，HBV可能会降低男性的生育能力，但也有研究表明男性乙肝病毒携带者行ART后受精率、卵裂率和妊娠率与对照组比较无差异[11]。本研究显示，男性乙肝病毒携带者ICSI后受精率、卵裂率、优质胚胎率和临床妊娠率与对照组比较有差异，推测原因可能为HBV DNA与精子染色体整合，导致染色体畸变，从而影响胚胎发育；ICSI技术将部分精浆注入卵母细胞，可能随之带入乙肝病毒。因此，HBV携带者在行ICSI后临床妊娠率可能降低，至于活产率及新生儿是否会携带HBV，仍是一个需要长期观察和随访的内容。
参考文献
1 Rehermann B,Naseimbeni M.Immunology of hepatitis B virus and hepatitis C virus infection.Nat Rev Immunol,2005,5:215-229.
2 Ye F,Yue YF,Li SH,et al.Expression of HBsAg and HBcAg in the ovaries and ova of patients with chronic hepatitis B.World J Gastroenterol,2005,11:5718-5720.
3 Huang TH,Zhang QJ,Xie QD,et al．Existence and Integration of HBV DNA in Mouse Oocytes．World J Gastroenterol,2005,11:2869-2873．
4 梅顺利，黄锦，刘平,等.乙型肝炎携带者卵巢颗粒细胞中HBV DNA的检测.中华医学杂志,2010,90:1778-1780.
5 Huang JM,Huang TH,Qiu HY,et al.Effects of hepatitis B virus infection on human sperm chromo- somes.World J Gastroenterol,2003,9:736-740.
6 Ali BA,Huang TH,Salem HH,et al.Expression of hepatitis B virus genes in early embryonic cells originated from hamster ova and human spermatozoa transfected with the complete viral genome.Asian J Androl,2006,8:273-279.
7 Englert Y,Lesage B,van Vooren JP,et al. Medically assisted reproduction in the presence of chronic viral diseases.Hum Reprod Update,2004,10:149-162.
8 罗莉,刘平,廉颖，等．乙肝病毒携带者实施体外授精处理的垂直传播风险.现代妇产科进展,2007,16:901-904.
9 Pirwany IR,Phillips S,Kelly S,et al.Reproductive performance of couples discordant for hepatitis B and C following IVF treatment.J Assist Reprod Gen,2004,21:157-161.
10 吴娟子,刘佳,朱桂金.关于辅助生殖技术中HBV感染者胚胎发育和IVF结局的研究.中国优生与遗传杂志,2008,16:99-102.
11 费前进,黄学锋,杨海燕,等.男性乙肝携带者行卵胞浆内单精子注射和常规体外受精治疗后的胚胎结局.中国男科学杂志,2008,22:36-38.