子宫内翻治疗1例的体会

临床资料

患者，女，28岁，因“宫内孕39+1周，妊娠期糖尿病”入院。产前身高162 cm，体重60 kg。既往体健，G2P0，稽留流产1次。孕期血糖饮食控制满意。入院查体：一般情况良好，宫高33 cm，腹围92 cm，胎心140次/分，骨盆测量未及明显异常。阴道检查：宫颈质软，居后，宫口未开，宫颈消70%，胎儿先露S-2，胎儿体重估计3 400 g。产前超声检查：后壁胎盘，Ⅲ级。临产前2日因妊娠期糖尿病行0.25%缩宫素点滴引产2 d,未临产。第3日23:00自然临产，第一产程11.5 h，进展顺利。第二产程48 min。侧切下阴道分娩一活女婴，胎儿娩出时无医护人员压迫宫底，出生体重3 600 g。胎儿娩出后7 min胎盘、胎膜自然娩出，无牵拉脐带助娩。胎盘胎膜完整，脐带长67 cm，产时出血100 ml。胎盘娩出后阴道开始大量出血，腹痛不明显。腹部子宫轮廓不清。检查软产道，侧切伤口无延裂，无明显活动性出血，阴道内未探及宫颈，阴道内可及球状物，质硬，表面毛糙。考虑产后出血原因：子宫内翻？急诊床旁B超提示子宫内膜线清晰，未探及异常表现。产后37 min内出血1 500 ml(产房内)。开放静脉、配血同时12:00转入手术室探查。启动院内抢救绿色通道。患者很快出现休克，补充血容量抢救休克的同时行全麻下徒手阴道内子宫内翻复位术，因经验不足，宫口收缩，复位失败。因阴道大量出血，立刻开腹联合阴道子宫内翻复位术，术中见盆腔内无法探及子宫底，宫底及大部分宫体内陷，双侧输卵管相互靠近，大部分伴随宫底内陷，双侧卵巢可见，位于左右两侧，子宫肌壁收缩差，软。历时1 h成功复位。子宫复位后宫缩乏力，仍有大量阴道出血，予缩宫素等促子宫收缩药物治疗后宫缩无明显好转，行子宫B-Lynch缝合及子宫动脉上行支、髂内动脉结扎后阴道出血减少，抢救成功。产后2小时42分共出血4 571 ml(称重法)，抢救过程中患者出现重度休克，休克指数2.0。急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE) Ⅱ评分：18分(MAP：2分、P：3分、K：2分、HCT：2分、CRE-P：4分，急诊术后：5分)。输悬红14 U，血浆2 000 ml，补液5 850 ml，尿量800 ml。术后床尾抬高，活动下肢，加强护理，术后3 d及9 d复查B超检查子宫位置均正常，治愈出院。

讨论

子宫内翻是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，是分娩期少见而严重的并发症。子宫内翻往往发病急，短时内出血多，疼痛刺激引起患者休克，处理不及时，可因休克、出血导致产妇在3～4 h内死亡。国外发病率为0.23‰，国内为0.15‰～0.50‰[1]。病因：(1)暴力牵拉剥离胎盘；(2)脐带因素。脐带过短或脐带绕颈，儿头分娩时过度牵拉脐带，产妇分娩体位为立位等[2]。第三产程的正确处理是预防此病发生的关键。

对于本例救治过程中的经验及教训如下。

1.本例无发病高危因素，产程顺利，第三产程无暴力分娩及脐带异常情况，发病后无典型疼痛症状。考虑本例发生子宫内翻及无明显疼痛原因为：(1)与患者自身子宫及周围韧带先天发育薄弱松弛有关。(2)子宫收缩差，胎盘娩出后立刻阴道大量出血，按摩子宫促进子宫收缩，宫体肌壁薄弱、软，发生子宫内翻可能。出现阴道大量出血后，阴道检查触及毛糙的球状物，质硬，腹部无法触及子宫轮廓。急诊床旁B超未提示异常。第一时间未能出现典型腹部体征及超声检查结果，分析其原因为，(1)本病发病率低，临床医生认识不足，当时考虑子宫内翻？子宫黏膜下肌瘤脱出？(2)腹部查体无法触及子宫轮廓，内翻子宫收缩差，不完全子宫内翻时腹部查体不典型。(3)超声检查经验不足，对于典型的超声表现认识不够，完全子宫内翻突入阴道后超声检查受限。

2.一经诊断明确后立即行麻醉下阴道内子宫内翻复位术，但因本病发病率低，治疗经验不足，徒手复位失败。在治疗经验不足的情况下，不能一味地追求单纯阴道内徒手复位，开腹直视下联合阴道内子宫内翻复位术对于抢救患者生命、挽救子宫也是一种相对可行的治疗方式。

3.本例患者子宫内翻后以失血性休克为主要表现，短时间内出血相当于患者血容量70%～80%，出现重度失血性休克，治疗子宫内翻同时及时纠正休克、子宫复位后促进子宫收缩治疗极其重要[3]。

子宫内翻及时准确的诊断在争取抢救时机上是极其重要的，关键是靠临床诊断，如果有子宫内翻的高危因素，产后应即刻查体和阴道检查，如果腹部触不到宫体就应该初步诊断。除了高危因素、临床表现、查体以外，辅助检查很重要。超声诊断子宫内翻是有价值的，但本例因为缺乏经验，对子宫内翻认识不足，也可能本例行床旁超声时子宫为部分翻出，所以并未做出诊断。子宫内翻超声表现为盆腔内未见正常形态子宫及宫颈，宫底位置降低，子宫底部肌层及浆膜层向内凹陷，内翻程度重时可伴有双侧卵巢因牵拉向中线聚拢征象，应用彩色多普勒超声观察子宫内血供可以术前评价子宫缺血情况及术后子宫恢复情况[4]。加强临床医生及辅助超声、影像科室的医生对子宫内翻的培训和认识，将提高子宫内翻抢救成功率。子宫内翻宫体突出于阴道内的病例，需与巨大的黏膜下肌瘤相鉴别。在诊断上MRI较超声更有诊断价值[5-8]。超声因为其自身原因，对于完全脱入阴道内的子宫诊断受限，此时，MRI扫描，T2加权MRI扫描检测到一个U形的宫腔，子宫底增厚和倒在矢状图像和一个“靶心”配置在轴位图像为子宫内翻的标志，直观的表现成为首选辅助检查[9-12]。急性子宫内翻，因疼痛和出血，短时内出现休克症状，MRI检查很难实行。

子宫内翻是一种罕见的严重的产科并发症，治疗不及时可能危及孕妇生命。预防是关键，最重要的是提高对本病的认识，正确处理第三产程，胎儿娩出后避免过早按压宫底和暴力牵拉脐带，可减少子宫内翻的发生。胎盘娩出后阴道出血多，首先检查出血原因，如果为子宫收缩乏力，按摩子宫时避免暴力，可以行双手法按摩(一手阴道内，一手腹部)，可以预防子宫内翻的发生。对于无高危因素或临床表现不典型的病例，不完全子宫内翻或子宫内翻早期，经验不足时超声检查可能无法发现异常，要根据腹部检查及阴道检查结果考虑子宫内翻可能性。一旦发生，临床的查体最重要，早诊断、积极合理的复位方式及纠正休克是抢救的关键。

参考文献

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