穿透性胎盘植入并子宫破裂3例诊治分析

穿透性胎盘是指绒毛侵入子宫肌层，且穿透子宫壁达浆膜层，可导致子宫破裂者。Lemercie等[1]报道平均发病率为1:7000，近年总体发病率呈上升趋势。穿透性胎盘植入致子宫破裂者往往术前难以及时诊断，处理不当可能危及母婴生命。现将本院救治的3例报道如下。

临床资料

病例1，33岁，因停经29周，下腹隐痛20余天，加重2天入本院。入院前2天当地医院诊断“先兆早产”予硫酸镁治疗，症状稍缓解后再次出现腹痛，以右下腹为主。G6P2，顺产2次。体检：T 36.5℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 129/80 mmHg。腹部妊娠隆起，软，脐平面偏右5 cm处压痛(+)，反跳痛(±)；子宫轮廓清，胎心145次/分，刺激有弱宫缩。B超示宫内单活胎，臀位；右侧髂窝可见83 mm×32 mm液暗区，左侧髂窝可见23 mm×19 mm液暗区。血常规示Hb 99 g/L，WBC 8.75×109/L。考虑先兆早产？急性阑尾炎？给予抗炎、安胎、促胎肺成熟治疗，患者腹痛缓解。5天后再次出现右下腹痛，予硫酸镁治疗后患者腹痛加重，表情痛苦，贫血外观，复查B超示腹腔积液，内见密集光点和絮状回声；血常规示Hb 93 g/L，WBC 13.03×109/L；请外科会诊行剖腹探查术。术中见腹腔内暗红色血液、血块共1 700 ml，子宫底及左后壁呈紫蓝色，面积约9 cm×8 cm，表面血管丰富，左后壁有一破裂口长1 cm，活动性出血，内见胎盘组织，新生儿Apgar评分1分，阑尾外观正常，术中诊断穿透性胎盘植入致子宫破裂，行子宫胎盘植入病灶切除+子宫修补术。术后8天痊愈出院。病理诊断子宫胎盘植入。

病例2，30岁，停经18+2周，下腹痛伴头昏11+小时，县医院发现“盆腔积液”入本院。G2P1，2007年剖宫产史。体检：T 36.5℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 101/69 mmHg，贫血外观，下腹隆起，下腹肌紧张，压痛(+)、反跳痛(+)，移动性浊音(+)。产科检查：腹围85 cm，宫底脐下一指，宫底部压痛明显，胎心144次/分，宫口闭。血常规示Hb 81 g/L，WBC 13.74×109/L；急诊B超示宫内单活胎，盆腹腔大量积液。CT平扫示盆腔内大量液体密度影，子宫形态显示不清，肌层密度减低。腹腔穿刺抽出5 ml不凝血。考虑腹腔内出血?子宫破裂？与家属沟通后急诊行剖腹探查术。术中见腹腔内暗红色血液、血块共2 800 ml，子宫底及右宫角呈紫蓝色，右宫角突出，血管怒张，面积约7 cm×8 cm，表面见一破口长2～3 cm，下为胎盘组织，活动性出血，考虑穿透性胎盘植入致子宫破裂出血，行子宫胎盘植入病灶切除术+子宫修补术。术后8天痊愈出院。病理诊断子宫胎盘植入。

病例3，30岁，因停经20周，腹痛1小时，晕厥1次入本院。G3P1，2009年剖宫产史。查体：BP 80/57 mmHg，P 98次/分，R 18次/分，神志不清，贫血外观，心率98次/分，律齐，腹部隆起，腹肌较紧张，压痛明显,胎心音142次/分，持续性弱宫缩，阴道无流血。B超示宫内单活胎，胎心音90次/分，胎盘前壁，双侧髂窝积液伴密集光点，积血？血常规示WBC 8.77×109/L，Hb 92 g/L，腹腔穿刺抽出10 ml不凝固血。入院考虑子宫破裂？胎盘早剥？急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内暗红色血液、血块共3 000 ml，子宫原瘢痕左侧见3～4 cm破裂口，裂口下见胎盘，有活动性出血，娩出一死婴，胎盘位于子宫前壁达宫颈内口，部分穿透子宫肌层和浆膜层，术中诊断穿透性胎盘植入致子宫破裂，行子宫动脉结扎及子宫修补术，子宫出血无改善，遂行次全子宫切除术。病理诊断子宫胎盘植入。

讨论

胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按植入的程度不同分为侵入性胎盘(绒毛仅植入浅肌层或宫内壁<1/3)、植入性胎盘(达到肌层2/3)、穿透性胎盘(植入绒毛超过2/3，甚至穿透子宫浆膜)[2]，穿透型胎盘植入占6.6%，严重出血、子宫穿孔和继发感染是其3大特点。胎盘植入病因和机制尚不确切，可能为原来正常发育的蜕膜组织缺乏对绒毛上皮侵蚀的自然防御能力或因绒毛上皮侵蚀能力过强造成；也存在由于多次刮宫或继发感染造成内膜损伤，以致蜕膜发育不佳，使胎盘绒毛植入子宫肌壁[3]。胎盘植入的高危因素包括孕妇年龄大、经产妇、其他子宫手术、刮宫、子宫放疗、内膜消融、Ashman综合征、子宫肌瘤、妊娠期高血压疾病及吸烟。胎盘植入保守治疗后患者下次妊娠发生胎盘植入风险增加[4]。怀孕间隔较短者(<18月)发生胎盘植入和穿透性胎盘较侵入性胎盘常见[5]。前置胎盘并发胎盘植入概率为1.18%～9.3%。本组3例均有高危因素。

穿透性胎盘植入术前误诊率高，早期诊断需通过多种辅助检查并紧密与临床结合，这也是改善孕产妇预后的关键。超声检查是胎盘植入首选诊断方法，经腹超声应用最广，但不能清楚显示宫颈下段；经阴道超声能够较清楚显示子宫下段情况，但不能准确评估子宫后壁情况；对胎盘前置者，经阴道超声能观察宫颈及子宫下段，可提高胎盘植入诊断准确性[6]。临床实践证明，MRI对于穿透性胎盘植入预测准确性较高，可确定解剖学上胎盘植入程度，主要用于超声不能明确诊断者。有文献报道，孕中晚期母体血清α-甲胎蛋白升高及母体血清肌酸激酶水平升高，也与胎盘植入和穿透性胎盘相关[7]。本组病例1有多次孕产史，病例2、3均有剖宫产史，术前均未明确诊断，提示对于有多次孕产和手术史的孕妇，孕期出现腹痛、腹腔内出血等表现，无外伤及其他外科疾病可解释时应考虑有植入性胎盘自发性子宫破裂的可能性[8]。

植入性胎盘的高危因素已经比较明确，因此预防和早期诊断胎盘植入异常重要和有效，预防策略有以下几点：(1)做好计划生育，减少非意愿妊娠；(2)对产前高危患者的识别与筛查，增强产前诊断胎盘植入的意识，联合彩色多普勒超声及MRI检查，提高诊断率；(3)分娩时根据胎盘植入类型、患者的具体情况、对生育的要求决定治疗及手术方式，以减少并发症和改善预后。本子2例行子宫胎盘植入病灶切除+子宫修补术，1例行次全子宫切除术。

剖宫产术中对植入性胎盘如穿透破口小，植入面积不大，无感染，出血不多者，为保留子宫可以沿植入部分楔形或菱形切除病灶，缝扎出血，必要时结扎子宫动脉上行支[9]。要警惕产褥感染，晚期产后出血可能，充分与患者家属沟通，有再次手术子宫切除可能。对胎盘植入面积大而深，失血性休克，有感染可能，可选择全子宫切术或次全子宫切除[10]。

参考文献

1　Lemercier E,Genevois A,Descangue G,et al.MRI evacuation of placenta accrete treated by embolization apropos of a case review of the literature .J Radiol,1999,80:383.

2　黄艳仪,主编.妇产科危急重症救治.北京:人民卫生出版社,2011:205.

3　田阗.穿透性胎盘植入致子宫破裂的预防.中国妇幼保健,2012,27:832-834.

4　Provansal M,Courbiere B,Agostini A,et al.Fertility and obstetric outcome after conservative management of placenta accrete.Int J Gynaecol Obstet,2010,109 :147-150.

5　Buek JD，Wilson K.Placenta accreta .Postgraduate Obstet Gynecol,2009,29:1-6.

6　白会敏，王惠兰.胎盘植入晚期产后出血.中国实用妇科与产科杂志,2011,3:227-228.

7　张慧萍，樊尚荣.胎盘植入的诊断和处理.中国妇幼卫生杂志,2012,3:219-223.

8　彭冰,王红静,杨开选.穿透性胎盘植入致子宫自发性破裂误诊为急性胰腺炎剖析.中国实用妇科与产科杂志,2011,24:45-46.

9　JoheE.Turrentine,clinical protocols in obstetrice and gynecology: Uterine Rupture.2th ed.New York:CRC Press-Parthenon Publishers,2003:389.

10　董艳红,李文峰.穿透性植入胎盘致足月妊娠子宫破裂1例分析.当代医学,2010,16:66.