多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种十分常见的内分泌紊乱综合征，主要特征为持续无排卵、月经失调及高雄激素血症，育龄妇女发病率为5%～10%[1-2]。PCOS是引起女性不孕的原因之一，临床上促排卵治疗首选克罗米芬(clomiphene citrate，CC)，是曾被公认的一线促排卵药物。然而，克罗米芬自临床应用40余年来，仍有不足之处，如子宫内膜薄、宫颈黏液黏稠，而且目前临床有20%～25%的患者存在CC抵抗，因此，寻找一种新的二线治疗方法以避免上述不足显得尤为迫切。双侧卵巢楔形切除最早在1935年被Stein和Leventhal提出用于治疗PCOS，这种治疗方法逐渐发展为腹腔镜卵巢打孔(laparoscopic ovarian drilling，LOD)。Abu Hashim等[3]研究表明LOD起码能够改善1/3LOD术后仍然不排卵的PCOS患者对克罗米芬的反应。1994年，第一篇有关胰岛素增敏剂二甲双胍治疗PCOS见于报道。起初，这个实验用来研究代谢和内分泌参数，但是学者发现有些妇女自发怀孕了。从那时起，很多实验用于研究胰岛素增敏剂治疗PCOS。Ayaz 等[4-5]研究表明二甲双胍预处理可以明显降低克罗米芬抵抗PCOS患者的高雄、胰岛素抵抗情况；明显改善宫颈评分、排卵率、规律月经率和妊娠率等。 Abu Hashim等[6]研究表明二甲双胍组和LOD组在排卵率、妊娠率和流产率方面两组间没有显著差异，而Hamed等[7]研究表明LOD组与二甲双胍组相比有更高的规律月经率、排卵率和妊娠率。因此，目前LOD和二甲双胍治疗对有克罗米芬抵抗的PCOS患者在排卵率、妊娠率、规律月经率及流产率方面是否有区别尚无定论。本研究采用系统评价的方法对于上述治疗进行了定量评价，以期为临床治疗提供一定的参考价值。
对象与方法
一、对象
1.纳入研究类型：本研究仅纳入随机对照临床试验(randomized controlled trials, RCT)，无论其是否采用分配隐藏或采用盲法进行处理。
2.纳入研究对象：(1)2002—2014年间国内外正式刊物已公开发表的文献；(2)有明确的研究开展时间和地点；(3)结果报告有详细的研究数据；(4)涉及LOD与二甲双胍治疗有克罗米芬抵抗的多囊卵巢综合征的比较性研究。
3.排除标准：(1)回顾性研究等非随机对照研究；(2)研究对象及干预措施不符合入选标准；(3)未提供足够的详细研究资料；(4)只有摘要而缺乏全文且联系作者未回复者；(5)同一个机构的2个研究报道了相似的随访区间及相同的目标结果时纳入质量更好或信息更全面的报道并联系第一作者澄清分歧。
4.结局指标：(1)排卵率=排卵数/周期；(2)妊娠率=妊娠数/周期；(3)规律月经率=规律月经人数/人数；(4)早期流产率=早期流产数/妊娠数。
二、方法
1. 检索策略：通过计算机检索PubMed 2002年1月—2014年6月 Cochrane图书馆CNKI 2002—2014年6月、万方数据库2002—2014年6月等收集国内外公开发表的关于LOD或二甲双胍治疗有克罗米芬抵抗的PCOS临床效果的随机对照试验。英文检索词为Polycystic ovary syndrome，laparoscopic ovarian drilling，metformin，中文检索词为多囊卵巢综合征、腹腔镜卵巢打孔、二甲双胍。
2.文献筛选和质量评价方法：由2名评价者根据纳入、排除标准独立筛选文献并通过讨论解决分歧。根据随机方法是否正确，是否做到分配隐藏及隐藏方法是否正确应用，有无失访或退出及退出时是否采用了意向治疗分析，是否采用盲法，对各个试验的方法学质量进行评价。
3.资料提取和结果分析：采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件对于所提取的数据进行meta分析。本文分析对象均为计数资料，选取比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)表示，P<0.05为差异有统计学意义。各纳入研究结果间的异质性采用卡方检验，若不存在异质性(P>0.1、I2≤50%)，采用固定效应模型进行分析；若存在异质性(P≤0.1、I2>50%)，分析异质性来源，并用亚组和敏感性分析处理，对无法消除异质性的文献用随机效应模型。
结 果
一、文献检索结果
根据本研究制定的检索策略共检索到相关59篇原始文献。通过阅读文章题目和摘要，从中筛选出7篇纳入的二甲双胍和腹腔镜卵巢打孔治疗伴有克罗米芬抵抗的PCOS治疗效果的研究。再通过详细阅读全文，根据本研究的纳入、排除标准，排除了2个非随机对照研究，其中1个未给予后续克罗米芬治疗。在最后纳入本研究的5篇文献[6-10]中，各自所纳入的PCOS患者人数不等，共计688例患者，其中二甲双胍组341例，腹腔镜组347例，均获取全文。见表1。
表1纳入研究的基本特征
注：①排卵率②妊娠率③规律月经率④流产率
二、纳入研究的方法学质量评价
方法学评价标准为(1)随机分配方法：恰当计2分；不清楚，计1分；不恰当，计0分；(2)盲法：恰当，计2分；不详，计1分；非盲法，计0分；(3)失访与退出：具体描述了撤除和退出的数量和理由，计1分；未报告撤除和退出的数量和理由，计0分。总分3～5分为高质量文献，评为A级；2分为一般质量文献，评为B级；0～1分为低质量文献，评为C级。纳入的5个研究项目中，质量均为A级，故纳入的项目总体质量良好，见表2。
表2纳入研究的方法学质量评价
三、meta分析结果
1.两组随访半年排卵率的比较：4项国外研究均描述了二甲双胍治疗和腹腔镜卵巢打孔治疗PCOS后随访伴随克罗米芬治疗的排卵率情况。经异质性检验，P<0.1，表明研究间的效应量应该是异质的，采用随机效应模型。结果显示二甲双胍和腹腔镜卵巢打孔治疗的比较，其OR值为0.93，95%CI为0.59～1.45，两组间差异无统计学意义，见图1。
分析异质性出现原因，其中一项研究的实验组的排卵率明显少于其他实验组，但未见异质性出现的原因，剔除该项研究采用固定效应模型进行meta分析，各研究结果间无明显异质性(P=0.16)。敏感性分析结果显示OR值为1.04，95%CI为0.86～1.27，实验组排卵率(54.8%～71.9%)和对照组排卵率(53.2%～68.3%)差异仍无统计学意义，见图2。
图1 排卵率的meta分析
图2 排卵率的敏感性meta分析
2. 两组随访半年妊娠率的比较：4项国外研究均描述了二甲双胍治疗和腹腔镜卵巢打孔治疗PCOS后随访的妊娠率情况。经异质性检验，P<0.1，表明研究间的效应量应该是异质的，采用随机效应模型。结果显示二甲双胍和腹腔镜卵巢打孔治疗的比较，其OR值为0.87，95%CI为0.57～1.33，两组间差异无统计学意义，见图3。
分析异质性出现原因,其中一项研究的实验组的妊娠率明显少于其他实验组，剔除该项研究采用固定效应模型进行meta分析，各研究结果间无明显异质性(P=0.19)。敏感性分析结果显示OR值为0.99，95%CI为0.77～1.27，实验组妊娠率(13.1%～18.6%)和对照组妊娠率(13.4%～17.2%)差异仍无统计学意义，见图4。
图3 妊娠率的meta分析
图4 妊娠率的敏感性meta分析
3.两组随访规律月经率的比较：3项国外研究均描述了二甲双胍治疗和腹腔镜卵巢打孔治疗PCOS后随访的妊娠率情况。经异质性检验，I2>50%，表明研究间的效应量有异质性，采用随机效应模型。结果显示二甲双胍规律月经率(49.2%～68.8%)和腹腔镜卵巢打孔规律月经率(41.5%～76.4%)的比较，其OR值为0.83，95%CI为0.47～1.47两组间规律月经率差异无统计学意义，见图5。
图5 规律月经率的meta分析
4.两组随访流产率的比较：3项国外研究均描述了二甲双胍治疗和腹腔镜卵巢打孔治疗PCOS后随访的流产率情况。经异质性检验，P>0.1，表明研究间的效应量是同质的，采用固定效应模型。结果显示二甲双胍流产率(8.9%～18.2%)和腹腔镜卵巢打孔流产率(9.5%～29.0%)的比较，其OR值为0.72，95%CI为0.36～1.44，两组间差异无统计学意义，见图6。
图6 流产率的meta分析
讨 论
一、纳入研究质量
1.研究对象：本系统评价所纳入的5项研究对治疗对象的选择均有明确的标准，3篇[6,7,9]研究指出PCOS诊断标准依照鹿特丹(2003) 标准，2篇[8,10]诊断标准是依据美国国立卫生院的研究标准。3篇[6,9,10]研究指出CC抵抗是指(每周期5 d，每天150 mg克罗米芬促排卵，至少连续3个周期无排卵)，2篇[7-8]不明确。
2.方法学质量：从给出正确的随机方法充分隐藏分配方案和采用盲法看，纳入5篇研究均为国外研究，均为A级。
3.治疗方案：二甲双胍使用剂量有所不同，2篇[7,10]采用1700 mg/d，2篇[6,9]采用1 500 mg/d，1篇[8]采用起始850 mg/d，递增1 700 mg/d。LOD手术中电灼功率和穿刺深度也不尽一样，1篇[8]采用电灼功率100 W，穿刺深度4～5 mm；1篇[7]采用电灼功率60 W，穿刺深度8 mm。由于用药方案和手术方式的差异，导致存在临床异质性。
4.偏倚来源：如上所述，所有研究均使用随机和隐藏方法，避免了选择性偏倚，但是用药剂量和手术方式的差异，因此不可避免地导致实施偏倚和测量偏倚。
二、对临床的指导意义
大约有50%～70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗，因此胰岛素增敏剂二甲双胍被广泛应用于有PCOS患者的女性。它通过降低胰岛素水平减轻了胰岛素对促黄体生成素(luteinizing hormone, LH) 的刺激作用，从而降低LH水平及LH/FSH(促卵泡激素：follicle-stimulating hormone,FSH)比值，进而改善机体的激素紊乱，达到促进卵泡发育和排卵的治疗目的。二甲双胍还可以通过降低P450c17ɑ活性，增加性激素结合球蛋白(SHBG)的合成，从而使总的雄激素和游离的雄激素浓度降低[11]，达到治疗PCOS的作用。Tang等[12]的Cochrane系统评价显示，二甲双胍能提高PCOS患者临床妊娠率和排卵率。
虽然促性腺激素经常能够使这些有CC抵抗的PCOS患者怀孕，但是往往伴有严重的卵巢过度刺激综合征。LOD是目前现在公认的能够有效治疗有CC抵抗的PCOS患者的二线治疗方法[13]。其机制可能是通过打孔使卵巢组织受到一定程度的破坏，使卵巢激素分泌水平迅速下降，减少雄激素向雌激素转化；雌激素水平下降，通过正反馈及负反馈影响脑垂体LH及FSH的分泌，改变机体内分泌环境，促进优势卵泡的发育，利于排卵[14-15]。本文所纳入的5篇RCT分别使用了LOD与二甲双胍进行治疗，对排卵率、妊娠率、规律月经率和流产率症状缓解率、复发率指标进行异质性比较，差异无统计学意义。5篇RCT的用药时间为6个月。随访时间为6～12个月，均获得了较为满意的疗效。
Farquhar等[16]研究表明LOD相对于其它药物治疗伴克罗米芬抵抗的PCOS患者，其临床妊娠率、活产率及流产率差异均无统计学意义。本研究Meta分析与上述研究中关于治疗措施在妊娠率和流产率的结论上相一致。但是不排除本研究纳入的RCT数量偏少，导致抽样误差，从而不能全面代表LOD与二甲双胍治疗改变有CC抵抗的PCOS临床效果的整体情况；也有可能是药物与手术治疗方式的差异，出现不同的治疗结局。
综上所述，本文收集的证据表明，二甲双胍后给予克罗米芬与LOD后给予克罗米芬相比，不能更好的提高排卵率和妊娠率。LOD较二甲双胍用于有CC抵抗的PCOS患者的治疗，尚不能认为LOD在治疗有克罗米芬抵抗的PCOS患者在排卵率、妊娠率、规律月经率及流产率优于二甲双胍。
本研究不足之处在于:(1)本次meta分析无法从其他可能混杂因素进行分层分析以进一步研究，本研究的结论还需要更多更详实的数据证实；(2)meta分析不是一种实验研究，可能会出现发表偏倚现象，这是meta分析固有的局限性。本系统评价纳入的文献量较少且大多数为小样本量研究，所以仍需要开展大样本量、多中心、方法科学和规范的随机对照试验，以进一步验证这一结论的准确性。
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