盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)是指各种病因导致盆底支持结构薄弱而造成盆腔脏器位置和功能异常的一组疾病[1]，主要包括盆腔器官脱垂、性功能障碍、尿失禁和粪失禁等。据统计，中国约1/5的产妇产后会出现尿失禁情况。PFD严重影响了中老年患者的生活质量和心理健康。本文主要针对产后PFD行盆底康复治疗后恢复情况进行了研究，现报道如下。
对象与方法
一 、对象
选取2010年6月—2013年6月期间江苏省无锡市妇幼保健院产科分娩半年内的年龄24～39岁产后妇女，通过问卷调查、体检筛选出PFD(压力性尿失禁或/和盆腔脏器脱垂)的人群作为产后半年组(200例)，同时选取同期分娩3年以上同样年龄段的妇科门诊的PFD患者作为对照组(200例)。两组患者均为正常阴道顺产妇女、新生儿出生时体质量介于3.1～3.8 kg之间、为单胎分娩、分娩孕周在37～41周之间、无大于孕12周以上的流产引产史、无急性生殖系统炎症、泌尿系统感染、严重的心肝肾等重要脏器疾病、无盆腔手术史且入组前无有关盆底肌康复的经历。
二、方法
1.治疗方法：本研究所有患者均采用PHENIX神经肌肉刺激治疗仪进行电刺激生物反馈的盆底肌肉康复方法。具体做法为嘱产妇排空小便，取半卧于治疗床，阴道内置入治疗仪肌电探头，分别于治疗前和治疗后1个疗程观察两组患者临床疗效，治疗后6个月进行盆底肌力的分级，同时测出治疗前盆底肌的最大肌电值。根据患者具体情况制订个性化盆底康复治疗的方案，采用不同的程序进行Ⅰ类肌纤维(频率8～38 Hz/脉宽320～740μs)及Ⅱ 类肌纤维(频率8～38 Hz/脉宽20～320μs)电刺激及生物反馈，包括A3 反射、场景反射等治疗，每周2次，每次训练15～30 min，共15次，回家后巩固治疗内容进行盆底肌自我锻炼。其中电刺激以使患者感到有明显的肌肉收缩而又不产生疼痛为准。
2. 观察指标：盆底康复治疗1个疗程后，观察比较两组患者康复治疗的临床有效率以及治疗后 6个月两组患者压力性尿失禁的发生率变化、盆底肌肉肌力级别变化及POP-Q分度改变等情况。
3. 疗效评定 ：(1)压力性尿失禁诊断标准。当咳嗽、打喷嚏、大笑、运动或者体位改变等增加腹压时发生的不自主漏尿。疗效评价为压力性尿失禁症状消失为治愈；症状减轻为好转；症状无明显改善为无效。(2)盆底肌力分级。按国际通用的会阴肌力测试法(GRRUG)手测会阴肌力。见表1。 (3)盆底肌收缩产生的最大肌电值。由PHENIX神经肌肉刺激治疗仪完成。(4)应用POP-Q分度评价盆腔脏器脱垂情况。POP-Q分度法参照2013年人民卫生出版社出版的第八版《妇产科学》标准[2]。疗效评价为盆腔脏器脱垂分度为0即无脱垂且自觉症状消失为治愈；Ⅱ或以上盆腔脏器脱垂程度较治疗前递减一个等级且自觉症状减轻即为好转；盆腔脏器脱垂程度和自觉症状与治疗前相同或加重为无效。
表1修改的手测会阴肌肉的测试(GRRUG)
4. 统计学处理 ：所有数据均采用SPSS 17.0统计软件分析，其中计量资料用
表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，检验标准均以P< 0.05表示差异有统计学意义。
结 果
一、两组患者一般情况比较
两组在年龄、孕周、新生儿体质量、孕次、产后有无增加负压活动、孕期尿失禁情况、盆底肌最大肌电值方面比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表2。
表2两组一般情况比较
二、两组患者临床疗效和压力性尿失禁的发生率比较
治疗1个疗程后所有患者均有一定的临床疗效，产后半年组患者临床治疗总有效率为88.0%，显著高于产后3年组的64.5%，两组差异有统计学意义。治疗后6个月对所有患者进行随访，发现两组患者压力性尿失禁的发生率均较治疗前显著降低，治疗前压力性尿失禁的发生率两组比较差异无统计学意义，治疗后产后半年组患者压力性尿失禁的发生率显著低于产后3年组的28.5%，两组比较差异有统计学意义。见表3。
表3两组患者临床疗效和压力性尿失禁的发生率比较 [例(%)]
注：与产后3年组比较，*P<0.05
三、 治疗前后两组患者盆底肌肉肌力变化情况
盆底康复治疗前，产后半年组与产后3年组患者肌力分级的差异没有统计学意义；康复治疗后，两组患者的肌力恢复情况均较治疗前有明显地改善，仅Ⅰ级肌力者产后半年组就由原来的59例下降到7例，下降了88.1%(52/59),产后3年组则下降了66.1%(39/59)；而康复治疗后恢复至正常的Ⅴ级肌力者产后半年组占35.5%，明显高于产后3年组的25.5%，两组比较差异有统计学意义。见表4。
表4治疗前后两组患者盆底肌肉肌力变化情况 [例(%)]
注：治疗后与产后3年组比较，*P<0.05
四、治疗前后两组患者POP-Q分度比较
治疗前，盆腔脏器脱垂患者产后半年组有151例，产后3年组160例；治疗后6个月，产后半年组和产后3年组治愈例数分别为131例和125例，治愈率分别为86.8%(131/151)和78.1%(125/160)。产后半年组Ⅰ～Ⅳ度的脱垂例数由治疗前的151例降至治疗后的20例，即13.2%(20/151)的脱垂未恢复；产后3年组由治疗前的160例降至治疗后的35例，即21.9%(35/160)的脱垂未恢复；Ⅱ、Ⅲ度脱垂，产后半年组由治疗前的12例降至治疗后的5例，下降了58.3%(7/12)，而产后3年组则仅由治疗前的18例降至14例，下降了22.2%(4/18)；其中Ⅰ度的脱垂治疗效果最好，产后半年组由治疗前的139例降至治疗后15例，下降了89.2%(124/139)，产后3年组由治疗前的142例降至治疗后21例，下降了85.2%(121/142)。仅产后3年组1例Ⅳ度的脱垂治疗无效。治疗后6个月，两组患者盆腔脏器脱垂情况均得到明显改善。治疗后产后半年组POP-Q分度正常患者的构成比优于产后3年组，两组比较，差异有统计学意义。见表5。
表5治疗前后两组患者POP-Q分度构成比比较 [例(%)]
注：治疗后与产后3年组比较，*P<0.05。
讨 论
女性盆底是由封闭的盆底肌肉群、筋膜、韧带和神经相互作用、相互支持，共同保持子宫、直肠和膀胱等脏器位于正常的解剖位置，任何一种结构的损害都可导致盆底功能缺陷[3]。在影响盆底功能的众多因素中，妊娠和分娩是两个最主要因素。妊娠分娩可导致盆底肌肉功能受损，降低盆底肌力，进而引起尿失禁、盆腔器官脱垂等PFD[4]，严重影响患者的生活质量。孕妇妊娠过程发生一系列生理改变，多在产后7～8周恢复至孕前状态，如产后不能及时修复，日后就可能出现盆底功能减退或PFD。分娩时的会阴撕裂、肛提肌损伤会对骨盆底造成直接机械损害，且牵拉、压迫支配盆底支持组织的神经，导致盆底肌和尿道括约肌发生部分去神经损害从而使神经萎缩，对骨盆肌肉造成间接损害[5]。折瑞莲等[6]研究资料显示，产后早期盆底肌锻炼有助于产后PFD的恢复。Mørkved 等[7]研究发现产后 8 周开始盆底肌锻炼，产后 16 周与1 年后与对照组比较压力性尿失禁发生率明显降低，同时强调锻炼要注意频率和强度。国内研究发现产后恶露干净之后就开始进行盆底康复治疗是最佳时机[8]。陈少青等[9]研究显示，不同分娩方式的产妇经电刺激联合生物反馈治疗盆底肌功能均能康复，总有效率高达90%。
电刺激是一种较早应用于国内外预防盆底肌肉萎缩和肌肉损伤的方法。通过不同频率和强度的电流刺激，使盆底肛提肌和外括约肌间歇性地收缩，使阴道、尿道口和肛门周围的肌肉收缩[10]。同时电刺激能够抑制逼尿肌的兴奋性，刺激膀胱表面的神经和肌肉，兴奋交感神经同时抑制副交感神经，抑制膀胱肌肉的收缩，增加膀胱储尿能力。盆底康复治疗通过电刺激生物反馈，加上盆底肌的自主锻炼，可以有效地恢复盆底肌纤维，增强盆底肌肉收缩力，提高控尿能力，从而达到预防和治疗尿失禁、盆腔脏器脱垂的目的。盆底康复治疗是治疗PFD的首选方法。滕莉荣[11]研究发现，产后PFD与中老年妇女PFD的发生机制不同，认为产后PFD可通过盆底康复治疗得到恢复。Nemeth 等[12]对产后严重盆底脱垂患者进行9个月康复治疗后完全康复。
本研究显示，行电刺激生物反馈治疗尿失禁和盆腔脏器脱垂，可有效地提高尿失禁和盆腔脏器脱垂的治愈率，尤其是产后半年内行电刺激生物反馈治疗者，盆底肌力改善程度和PFD治愈率会得到提高，明显高于分娩3年以上的PFD的患者。产后压力性尿失禁患者在盆底康复治疗6个月后尿失禁的发生率下降显著，下降幅度明显高于分娩后3年以上的妇科尿失禁患者。本研究还发现分娩半年内的产妇组中Ⅱ、Ⅲ度脱垂的例数治疗后下降了58.3%，仅13.2%的脱垂未恢复到正常状态；而分娩3年后的产妇组中Ⅱ、Ⅲ度脱垂的例数治疗后仅下降了22.2%，有21.9%子宫脱垂未恢复到正常状态。由此可见，电刺激生物反馈的盆底康复治疗对产后半年内的PFD的临床治疗疗效优于分娩3年后的妇科PFD的治疗疗效，患者盆底肌力及POP分级得到很好的改善，尿失禁的发生率显著降低，与储小燕等[13]研究一致，值得在临床普遍推广与应用。
参考文献
1 魏秀丽.盆底肌功能锻炼与电刺激联合生物反馈对产后盆底功能障碍的干预效果.中国妇幼保健,2011,26:26-27.
2 谢幸，苟文丽.盆腔脏器脱垂POP-Q分度法.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2013：288.
3 徐晓英,吴美,薛晓玲.经阴道手术治疗女性盆底功能障碍性疾病91例临床分析.重庆医学,2008,37:1484-1485.
4 Luthander C,Emilsson T,Ljunggren G,et al.A questionnaire on pelvic floor dysfunction postpartum.Int Urogynecol J,2011,22:105-113.
5 Dietz HP,Shek KL,Chantarasorn V,et al.Do women notice the effect of childbirth-related pelvic floor trauma? Aust NZ J Obstet Gynaecol,2012,52:277-281.
6 折瑞莲,魏晓萍,汪杨,等．产后早期盆底功能恢复情况194 例分析.新江医学院学报，2011，28 :353-355.
7 Mørkved S,Bø K.Effect of postpartum pelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinary incontinence:a one-year follow up.BJOG,2000,107:1022-1028.
8 王雅贤,刘颖琳,陈少青等.产后盆底肌肉训练队改善盆底功能的作用分析.中国实用妇科与产科杂志,2008,24:593.
9 陈少青,刘颖琳,陈岱佳,等．电刺激联合生物反馈疗法对不同分娩方式产妇产后盆底肌康复疗效观察.中国妇幼保健,2009,24 :4752-4753.
10 赖影.改良阴道悬吊术治疗盆底功能障碍性疾病的疗效观察.辽宁医学院学报,2013,34:53-54.
11 滕莉荣．妊娠及阴道分娩后产妇盆底组织神经病理研究.北京协和医科大学,2008.
12 Nemeth Z,Ott J.Complete recovery of severe postpartum genital prolapse after conservative treatment-a case report.Int Urogynecol J,2011,22 :1467-1469.
13 储小燕,黄欧平,周江,等.生物反馈、电刺激联合盆底肌锻炼对产后盆底康复的疗效观察.现代妇产科进展,2012,21:679-683.