瘢痕妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，是指妊娠组织着床于既往剖宫产的瘢痕处[1]。瘢痕妊娠在总妊娠中发生率大概在0.45%[2]，近年来，我国剖宫产率呈逐年上升趋势，现已经高达54%，随之而来瘢痕妊娠、胎盘植入发生率也呈逐年上升趋势[3]。由于瘢痕妊娠可能引起孕妇大量的出血、子宫破裂等严重的并发症，甚至可能威胁生命，近年来对该疾病认识也逐渐深入。因此，妊娠早期及时、准确的发现和诊断，对于治疗该疾病及避免出现严重并发症，具有重要意义。
该疾病诊断主要是通过经阴道B超和核磁进行诊断。瘢痕妊娠B超影像学表现如下[4]：子宫腔与宫颈管内未见胚囊；子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊附着或者不均质团块；瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隙变窄；彩色多普勒血流显像提示胚囊或者不均质团块周围可见高速低阻血流信号。
Vial等[5]认为瘢痕妊娠分为两种类型，一种为内生型，表现为孕囊着床于瘢痕处，未凸向膀胱；另一种为外生型，表现为孕囊着床于瘢痕切口处，孕囊向膀胱及腹腔突出明显。
目前，瘢痕妊娠的治疗方法很多，有吸宫术、子宫动脉栓塞术、腹腔镜下瘢痕切除术、宫腔镜、经阴道瘢痕切除术等，但是哪一种方法最好，目前尚无定论。本研究就B超引导下行吸宫术治疗内生型瘢痕妊娠的安全性和有效性进行分析。
对象与方法
一、对象
本院近5年内妇产科病房收治的瘢痕妊娠患者，术前经阴道B超均诊断为内生型瘢痕妊娠，共68例，其中46例在B超引导下行吸宫术作为吸宫术组，22例行宫腔镜检查术作为宫腔镜组，两组患者基本情况比较，差异无统计学意义。
表1吸宫术组与宫腔镜组基本资料比较
二、方法
1.治疗方案：术前向患者交代病情和其他替代治疗方案，并签署知情同意书，术前常规备血，做好立即行子宫动脉栓塞术和子宫切除的准备。手术过程是患者在静脉麻醉下，膀胱充盈状态，腹部B超引导下使用6号或者7号吸宫管，行无痛吸宫术，第一次将吸引负压调整在500 mmHg左右，尽量避开瘢痕处进行吸引，吸瘢痕周围大部分妊娠组织，第二次吸引压力减至300 mmHg左右，当吸引至子宫下段瘢痕附近处时尽量轻柔，避免反复吸瘢痕处，以免造成出血。
2. 观察指标：收集患者成功率、术中出血量、手术时间、hCG恢复至正常所需要时间及住院总花费情况。
3.统计学处理：采用SPSS16.0 统计学软件对数据进行统计学处理，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验。分析总成功率、术中出血量、手术时间、血hCG恢复正常的时间、住院花费等指标。
结 果
68例内生型瘢痕妊娠患者中，46例是在B超引导下行无痛吸宫术，其中44例患者通过吸宫术成功治愈瘢痕妊娠，44例中有7名患者因术中阴道出血稍多，在B超引导下吸宫的同时联合放置弗莱氏尿管于瘢痕处压迫止血；46例中有2例失败病例，其中1例患者合并子宫腺肌症，子宫增大如孕10周，吸宫术中阴道出血多并出现失血性休克，立即给予输血补液，急行子宫全切术，挽救了患者生命；另1例患者曾妊娠6次，2次剖宫产病史，因术中出血多，行子宫动脉栓塞术，保留子宫。68例内生型瘢痕妊娠患者中，其中22例行宫腔镜手术，21例患者治疗成功，1例患者因出血多，影响术后视野，无法电凝止血，立即行子宫动脉栓塞术，保留子宫。
吸宫术组与宫腔镜组相比，两组之间成功率无显著差异；术中计量出血量，吸宫术组出血量约(89.4±58.3)ml，吸宫术组中44例中有7名患者因出血稍多术中联合放置弗莱氏尿管于瘢痕处压迫止血，效果显著。而宫腔镜组，术中出血量(175.1±69.3)ml，两组相比吸宫术组出血少；从手术操作开始到手术操作结束，进行计时，吸宫术组耗时为(19.2±6.4)min，而宫腔镜组为(35.4±17.2)min，两组比较吸宫术组手术操作时间短；吸宫术组术后监测血hCG，恢复至正常的时间为(58.0±21.2)d，44例中有2例患者虽hCG降至正常，但术后2月未恢复月经，给予人工周期后月经恢复，考虑宫腔粘连可能；吸宫术组住院费用(1 545.3±437.2)元。宫腔镜组术后监测血hCG逐渐恢复至正常的时间(46.2±12.4)d，住院费用(5 893.0±1 785.4)元。两组相比，吸宫术组术后血hCG恢复时间稍长，但住院总花费较宫腔镜组低。见表2。
表2吸宫术组与宫腔镜组观察指标比较
注：*P<0.05
讨 论
本次研究中，吸宫术组在B超引导下行吸宫术并联合弗莱氏尿管压迫止血治疗内生型瘢痕妊娠成功率达到95.7%，与宫腔镜组在宫腔镜下清除瘢痕组织+局部电凝止血成功率无明显差异。但两组在术中出血量、手术时间、hCG恢复时间、住院总花费方面有显著差异。吸宫术组出血量低、手术时间短、花费低，但是hCG恢复时间不如宫腔镜组。
吸宫术与宫腔镜检查术是两种治疗瘢痕妊娠的方法，两组术中出血比较，吸宫术组偏少，这可能由于吸宫术操作相对简单，故时间短，出血量相对少，而宫腔镜检查对术者要求高，手术过程复杂，并发症多，需要膨宫、需要电切术，如出血需要精确的找寻出血点然后电凝止血，故手术时间长，出血相对较多。吸宫术中若出血多，可以使用弗莱氏尿管直接放置于瘢痕处压迫止血，无需准确找到出血点，方便快捷，因此吸宫术组手术时间和出血量方面优于宫腔镜组。从整个住院费用来看，吸宫术组显著低于宫腔镜组，从卫生经济学方面考虑，对于避免医疗资源浪费，吸宫术组也优于宫腔镜组。但是在术后hCG恢复时间上，宫腔镜组优于吸宫术组，这可能与宫腔镜直视状态下可看清瘢痕妊娠部位，宫腔镜对明确病灶部位进行电环切至肌层，对于妊娠组织比较多的瘢痕可以有目的进行搔刮，能将残留组织清除得比较干净，故hCG恢复至正常时间较快。宫腔镜检查术能够观察瘢痕部位、有无憩室形成以及周围血流情况，甚至在不能明确诊断时，可作为一种诊断瘢痕妊娠的方法。
进一步分析两组患者特点，B超引导下行吸宫的46例患者，B超胎囊直径或者不均质包块在2.0 cm以下，血hCG未超过20 000 IU/L，瘢痕的厚度大于等于0.4 cm，胚胎在7周以内。宫腔镜组22例患者，B超提示胎囊或者不均质包块直径均小于等于2.5 cm，血hCG未超过35 000 IU/L，瘢痕的厚度大于0.3 cm，孕周在8周以内考虑可能由于绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系不牢固，便于胎囊剥离；另外子宫肌层连续性良好，瘢痕处血流不丰富的，可以选择B超引导下吸宫术或者宫腔镜，安全性好。如果出血多、或者瘢痕小于0.3 cm，或者妊娠组织凸向膀胱，子宫动脉栓塞为首选治疗。通过分析本研究2例失败病例，可发现对于有合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等合并症的内生型瘢痕妊娠，直接B超下引导吸宫出血风险较大，最好直接行子宫动脉栓塞术，降低出血风险。
其实，国内外也有不少学者支持B超引导下吸宫，例如Arslan等[6]研究报道单采用B超引导下吸宫术能成功治愈瘢痕妊娠，无需使用其他办法；Chen等[7]研究了21例通过B超引导下行吸宫治愈瘢痕妊娠患者，无1例出现大出血，无1例切除子宫；Bayoglu等[8]也报道了4例患者(妊娠时间< 7周)单纯给予吸宫术也成功治疗。中国[9]也报道了100例行吸宫术患者，其中30例采用B超引导下吸宫，无1例出现严重出血、子宫穿孔等并发症。
但是也有持相反观点专家，一些专家认为单纯吸宫术可能导致严重出血、甚至子宫穿孔的风险[10-12]。无B超引导的刮宫术可能导致严重出血，对操作者手术技术要求会比较高。B超引导下可给予临床医师一个指引，相当于给临床医师多了一双眼睛，可以尽量避开瘢痕，减少在瘢痕处搔刮，从而减少该部位出血。
本研究中，对于术中出血稍多患者，B超引导下放置弗莱氏尿管压迫于子宫下段进行压迫止血也是一种简便方法。术中依据情况，给弗莱氏尿管中注水量20～60 ml不等，以能压住出血处为标准，术后保留1～3 d后给予拔除。国外一些学者也有类似报道，例如Ash等[13]报道了吸宫术治疗的8例瘢痕妊娠患者，有3例给予弗莱氏尿管压迫子宫下段，有效地减少了出血，保留了子宫。
其实对于瘢痕妊娠还有其他治疗方法，例如患者使用子宫动脉栓塞术配合MTX化疗[14-15]、腹腔镜下瘢痕切除术[16]等，这些方法出现严重出血情况比较少，但是这些治疗方法花费较高，手术风险高，损伤大，术中出血多。
本研究采用B超引导下吸宫术，术中出血量少、手术相对简单、损伤小、花费低，虽然hCG恢复时间稍长，但是最终能恢复正常月经，因此，这是一种安全有效治疗瘢痕妊娠的方法。本研究不足之处在于样本量较小，还有待于将来进一步扩大样本量进行研究。
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