先天性无阴道又称Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser(MRKH)综合征，为双侧苗勒管发育不全的结果，主要表现为阴道缺失，常合并无子宫或仅有始基子宫，但卵巢和输卵管一般正常，具有正常内分泌功能，并具备典型的第二性征、性生理及女性性心理特征[1]。患者通常因青春期原发性闭经，宫腔积液和周期性腹痛而诊断，并渴望重塑一个接近正常的人工阴道，其主要的治疗方法为手术治疗，即在尿道与直肠之间分离造穴，形成一个人工阴道[2]。应用不同的材料来重塑阴道，已有百余年的发展历史，术式多达20 余种，但均存在一些不尽人意之处，如吻合口瘘、阴道壁黏膜化时间长、供区瘢痕明显等[3-4]。国际上于2000年提出用女性性功能指数评分量表(FSFI)作为MRKH治疗效果的评估标准[5]，朱兰等[6]2006年报道了应用生物补片法阴道成形术，并获得了成功，给我国人工阴道成形术的发展带来了新的飞跃。笔者就生物补片阴道成形术的手术方式和具体效果进行了回顾性分析，现报道如下。
材料与方法
一、一般资料
选取2006—2013年广东省佛山市妇幼保健院妇科住院的MRKH患者15例，年龄13～32岁，平均(21.3±5.4)岁，均未婚，无周期性下腹痛，第二性征正常，均存在原发闭经症状。术前检查3例无子宫，9例始基子宫，余3例子宫发育正常。15例患者均无阴道或仅有短浅阴道盲端，双侧卵巢正常，无肾脏或输尿管畸形。妇科检查大阴唇、小阴唇发育大致正常。
二、手术方法
1.术前准备：术前完善各种相关检查，如，血尿常规、肝肾功能、心电图、乙肝五项等术前常规检查，无手术禁忌证。常规进行肠道准备，半流质饮食3 d，术前日口服甘露醇250 ml，术前晚和手术日早上给予清洁灌肠。麻醉均采用全身麻醉。
2.手术步骤：(1) 阴道造穴。麻醉成功后患者取截石位，金属导尿管导尿排空膀胱并留置作指引，减少膀胱损伤的概率。于阴道前庭凹陷处，相当于处女膜环部位作“U”形切口，切开粘膜并向前上方游离，用剪刀水平方向分离尿道膀胱与直肠间隙，感觉间隙疏松、不出血，再用两食指向左右及纵深方向分离膀胱直肠间隙至盆腔腹膜处，穴道深约 9～10 cm，以能容3横指为度，并止血至创面无活跃出血。分离中可行直肠内以作指引，减少直肠损伤概率，亦可用副肾盐水进行局部水分离后进行，可减少出血。 (2) 制备生物补片。取7 mm × 20 mm生物补片(美国Cook Biotech Incorporated 生产，型号为J-SLH-4S-7×20)包绕模具，以4-0微乔线间断缝合成筒状，形成人工“阴道”，并在“阴道”表面间断做数处约1 cm 纵形切口，以利引流。(3) 植入并固定。将人工“阴道”置入造好的穴内，取出模具，生物补片覆盖于造穴腔内，顶端、侧方和外口分别用1-0微乔线间断缝合穴腔顶端和侧方和阴道口，使生物补片紧贴于人造穴道，在长阴道扩张器表面包裹安全套两层制成软模具并塞入穴内，尽可能使生物补片无间隙紧贴。(4)关闭人工阴道口。7号丝线间断缝合双侧大阴唇，暂时封闭阴道口以关闭阴道内软模具。术毕，行肛门直肠检查了解有无直肠损伤，留置并长期开放尿管。
3.术中及术后注意事项：(1)术中尽量让生物补片与腔穴周围组织紧贴，才有利于周围上皮爬行并成活，并最终出现黏膜上皮化。(2)术后采用静脉滴注抗生素10 d，排气后 3 d内流食，禁食3 d，之后逐渐由流质、半流质饮食改为普通饮食，两周后恢复正常饮食。(3)术后10～15 d取出软模具及拔除尿管，更换为硅胶模具(香港兆邦公司生产)，模具尺寸多采用12.5 cm，每天换阴道模具并消毒冲洗人工阴道，至少放置3 个月以上，以后视阴道及性生活情况放置或自行间断扩张阴道。
结 果
一、围手术期情况
本院15例MRKH患者实施生物补片法人工阴道成形术均顺利完成，都无膀胱或直肠损伤、盆腔血肿等并发症，手术平均时间(69.4±13.6)min，术中平均出血量(50.6±15.3)ml。15例患者术后平均排气时间(57.7±13.2)h，术后2 d有2例患者诉会阴部疼痛，2周后更换模具后疼痛症状均明显改善，术后3 d 15例患者体温出现轻度升高，体温最高为38.7 ℃，经抗感染治疗后好转，余无诉特殊不适，其平均住院时间(33.9±5.9)d，住院平均费用(15 683.9±1 111.8)元。详见表1。
二、术后疗效
人工阴道成形术成功的标准为阴道长度≥8 cm，腔穴宽度能轻松容2指[7]。本院15例患者术后随诊的时间为8.2～32.3个月，平均(18.1±6.5)月，其中常规术后4周门诊复诊，阴道长度均在9 cm以上，伤口愈合均好，未见缩窄、排异、坏死等并发症，阴道已部分黏膜化，成功率为100%。术后3个月复诊，新阴道均已黏膜化，程度好, 阴道壁光滑，黏膜粉红、湿润、弹性良好、无异味，阴道长度在9 cm以上，宽度容两指，未见狭窄和挛缩，行阴道镜下取材病理检查，15例均人工阴道腹膜鳞化，阴道成形术成功率为100%。随诊中发现1 例(14.3%)患者新阴道侧壁顶端出现息肉，呈多个，长约1～1.4 cm,经钳夹、电凝、换药后恢复良好，将硅胶模具换为玻璃模具后未见复发。人工阴道成形术除恢复了患者阴道解剖学的结构外，对其正常性功能的恢复方面也起了关键作用，本研究中的适龄患者术后均获得满意的性生活。
表115例阴道成形术患者术中术后相关指标
讨 论
MRKH患者常因青春期后无月经来潮或婚后性生活困难就诊而被诊断，确诊后患者常有严重的自卑感，给女性带来生理和心理上的痛苦。医学上通过重建阴道的方法，让她们能过上正常的性生活，这无疑是MRKH患者的最佳选择。重建阴道可采取非手术和手术方法，并以手术方法为主，其中手术方式种类繁多、各有利弊[8-9]。当前应用较多的有胎儿皮法、大腿皮法、结肠代阴道、腹膜代阴道等[10-11]。虽然术式多种多样，但各种术式均存在不同程度的缺点，如，易发生感染或阴道挛缩、创伤较大遗留瘢痕、出现异味等[12-13]。如何使手术在有效的基础上更趋于微创，对患者的损伤降到最低，并使新阴道的功能尽量接近生理状态，是值得探讨的问题。
随着生物补片技术的发展，生物补片用于阴道成形术有黏膜化时间缩短，这对于防止新阴道狭窄、挛缩至关重要。为预防人工阴道狭窄、排斥、坏死和挛缩等现象，使其和正常阴道的组织结构相近，最新研究发现，生物补片法阴道成形术是目前为止阴道成形术的一种较好的方法[6]。本组资料中对15例MRKH患者行生物补片法阴道成形术治疗，手术均顺利完成。手术的关键步骤包括：(1) 阴道造穴；(2) 制备生物补片；(3) 植入并固定；(4)关闭人工阴道口。手术平均时间(69.4±13.6)min，术中平均出血量(50.6±15.3)ml，所有患者均未出现膀胱或直肠损伤、盆腔血肿等并发症，无过敏、补片排异和脱落等不适，术后3个月复查提示15例患者阴道长度在 9 cm 以上，宽度容两指，均出现人工阴道腹膜鳞化，手术成功率为 100%。生物补片法阴道成形术不但恢复了患者阴道解剖学的结构，对正常的性功能方面的恢复也起了关键的作用。随访发现本研究的15例患者中，10例患者术后 3个月开始性生活，性生活均满意；暂无性生活者坚持佩带硅胶模具至术后1～3年。
尽管生物补片法阴道成形术在治疗MRKH中取得令人瞩目的成绩，但生物补片也有它固有的不足，如生物补片的费用较高，补片的材料费用为12 000元，其次临床结果发现成形后阴道顶端息肉发生率较高，约为11.3%[14]。怎样预防及减少生物补片法阴道成形后阴道顶端息肉的问题值得进一步关注。另外，人工阴道成形手术已开展近200年，评价这些手术效果的文献大多只是从解剖学的角度来评价，而术后患者性功能的改善和性心理的变化较少重视的情况也值得进一步去关注。
总之，生物补片阴道成形术创伤小、恢复快、阴道弹性好、性生活满意、并发症少，是目前治疗MRKH综合征患者的一种有效的手术方法，值得在临床上推广和应用。
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