神经管缺陷(neural tube defects, NTDs)是胚胎发育早期(受孕第21～28天)神经管未能正常闭合所导致的一组严重的先天性中枢神经系统畸形，主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出[1]。神经管缺陷在世界范围内的患病率为5/万～20/万[2]。自2009年开始，我国中央政府把增补叶酸预防神经管缺陷列为重大公共卫生项目(简称“增补叶酸项目”)，全国围生期神经管缺陷患病率呈下降趋势，由2000年的11.96/万下降至2013年的3.37/万，下降了71.82%[3]。2003—2007年北京市房山区神经管缺陷患病率为20.7/万，并且呈下降趋势[4]。2007年以后有关房山区神经管缺陷患病率的研究未见文献报道，因此本研究以北京市房山区2006—2012年出生缺陷监测资料为基础，分析该地区神经管缺陷的患病率和变化趋势，为神经管缺陷的预防提供参考依据。

对象与方法

一、对象

研究资料来源于北京市房山区出生缺陷监测系统。监测对象为在房山区各助产单位流产(孕13～27周)及分娩(孕28周～产后7天)的孕产妇及胎儿(包括活产、死胎和死产)。研究对象为2005年10月1日至2012年9月30日(上年度10月1日至本年度9月30日为1个监测年)所发现的神经管缺陷患儿。

二、方法

1.监测方法：出生缺陷监测系统以房山区开展助产技术服务工作的医院为监测单位(2010—2012年共有7家医院，2010年以前还包括17所卫生院)。各监测单位发现神经管缺陷病例后按照《北京市出生缺陷监测方案》中对无脑畸形、脊柱裂和脑膨出的定义及特征进行诊断，填报《出生缺陷儿登记卡》。同时，各监测单位每季度填写《北京市医院产科工作质量季报表》，并定期上报房山区妇幼保健院，妇幼保健院每季度将上报信息录入计算机，并进行质量控制，漏报、错报的及时更正。

2. 病例定义：参照国际出生缺陷监测情报所的定义，神经管缺陷主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出3种[5]：无脑畸形病例包括所有发生无脑畸形的病例，无脑畸形合并脊柱裂或无脑畸形合并脑膨出仅计为无脑畸形，排除无头畸形、积水性无脑；脊柱裂病例包括脊柱裂及脊柱裂合并脑膨出，排除脊柱裂合并无脑畸形者、隐性脊柱裂、骶尾部畸胎瘤；脑膨出病例排除脑膨出合并无脑畸形及脑膨出合并脊柱裂。

3.统计学处理：采用SPSS 18.0进行资料整理和分析。本研究在资料分析前进行了数据的逻辑检查，根据妇女的唯一卡编码对重复数据进行核实，对于确为重复记录的病例予以删除。资料整理后分别对神经管缺陷患儿及其孕母基本情况、各种神经管缺陷患病率及变化趋势、人群分布特征及畸形确诊时间进行分析。神经管缺陷患病率(1/万)= 监测期间发现的神经管缺陷病例数/同期出生人口数×10 000/万(出生人口数包括活产、死胎及死产)，神经管缺陷产前诊断比例(%)= 神经管缺陷产前确诊例数/同期神经管缺陷总例数×100%。率和构成比的比较采用χ2检验及Fisher精确检验法，时间变化趋势采用线性趋势χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

2006—2012年房山区监测的出生人口数为50 234例，7年间共发现神经管缺陷61例，单发病例37例(60.7%)，多发病例24例(39.3%)。61例神经管缺陷中无脑畸形27例(44.3%)，脊柱裂24例(39.3%)，脑膨出10例(16.4%)。男婴27例(44.3%)，女婴23例(37.7%)，性别不明11例(18.0%)。17例(27.9%)患儿胎龄在28周及以上。神经管缺陷患儿孕母年龄为17～39岁，平均年龄为(26.1±4.9)岁。本市户籍孕母文化程度高于流动人口，差异具有统计学意义。二者年龄和家庭月人均收入差异无统计学意义。见表1。

表1本市户籍人口与流动人口神经管缺陷患儿孕母人口学特征比较[例(%)]

孕母特征本市户籍人口(n=31)流动人口(n=30)年龄(岁)a ≤3528(933)28(933) >352(67)2(67)文化程度∗ 初中及以下13(419)24(800) 中专及高中9(290)4(133) 大专及以上9(290)2(67)家庭月人均收入(元) <12009(290)9(300) 1200～240013(419)16(533) ≥24009(290)5(167)

注：a表示数据缺失；本市户籍人口与流动人口缺陷儿孕母比较，*P<0.05

二、神经管缺陷及其亚型患病率及变化趋势

1.2006—2012年神经管缺陷各亚型患病率及变化趋势：2006—2012年房山区神经管缺陷患病率为12.1/万，未见趋势性变化无脑畸形、脊柱裂和脑膨出的患病率分别为5.4/万、4.8/万和2.0/万，其中脑膨出患病率呈上升趋势而无脑畸形和脊柱裂患病率未见趋势性变化。见图1。

图1 2006—2012年神经管缺陷患病率及变化趋势

2.不同监测时限神经管缺陷各亚型患病率：孕28周至产后7天神经管缺陷的患病率为3.4/万，是孕13周至产后7天神经管缺陷患病率的28.1%。孕28周至产后7天无脑畸形、脊柱裂和脑膨出的患病率分别为0.8/万，2.2/万和0.4/万。见表2。

表2不同监测时限神经管缺陷患病率(1/万)

类型孕13周至产后7天例数患病率孕28周至产后7天例数患病率无脑畸形2754408脊柱裂24481122脑膨出1020204合计611211734

三、本市户籍人口与流动人口神经管缺陷患病率及变化情况

1. 2006—2012年神经管缺陷患病率及动态变化趋势：流动人口神经管缺陷患病率(20.0/万)是本市户籍人口(8.8/万)的2.3倍，二者差异具有统计学意义。2006—2012年流动人口与本市户籍人口神经管缺陷患病率均未见趋势性变化。见表3。

表3房山区本市户籍人口与流动人口神经管缺陷患病率及变化趋势

年份本市户籍人口出生人口数例数患病率(1/万)流动人口出生人口数例数患病率(1/万)200646876128206400200747054852716414720084508511128166213200947046128214262802010∗4509122177084522011∗54222371652424220126707710418322109合计∗3524231881499230200

注：本市户籍人口与流动人口神经管缺陷患病率比较，*P<0.05

2. 增补叶酸项目实施后神经管缺陷患病率及变化情况：2009年房山区开始实施免费增补叶酸预防神经管缺陷的重大公共卫生项目，对准备怀孕的农村妇女免费增补叶酸，2011年将免费增补叶酸的目标人群扩大为所有准备怀孕的妇女。2010—2012年房山区流动人口神经管缺陷患病率为26.6/万，同2006—2009年患病率16.4/万相比上升了62.2%，但2010—2012年流动人口神经管缺陷患病率呈下降趋势本市户籍人口2010—2012年神经管缺陷患病率为6.0/万，同2006—2009年患病率11.3/万相比下降了46.9%，2010年与2011年神经管缺陷患病率较低，但2012年又有所反弹。

四、神经管缺陷产前诊断比例

61例神经管缺陷患儿中(1例畸形确诊时间缺失)，产前确诊48例，产前诊断比例为80.0%(48/60)，其中41例在孕28周前确诊，28周前诊断比例为68.3%(41/60)。2006—2012年各年孕28周前诊断比例分别为80.0%(4/5)、50.0%(4/8)、63.6%(7/11)、58.3%(7/12)、77.8%(7/9)、66.7%(4/6)和88.9%(8/9)。孕28周前确诊的神经管缺陷患儿100.0%选择治疗性引产，产前确诊的48例患儿中47例选择治疗性引产，占97.9%，其中未进行治疗性引产的1例患儿为脊柱裂，孕周为30周。本市户籍人口与流动人口产前诊断比例差异无统计学意义。无脑畸形、脊柱裂、脑膨出的产前诊断比例分别为96.3%(26/27)，62.5%(15/24)和77.8%(7/9)。见表4。

讨 论

2006—2012年房山区神经管缺陷的患病率为12.1/万，无脑畸形、脊柱裂和脑膨出的患病率分别为5.4/万、4.8/万和2.0/万，脑膨出患病率呈上升趋势。围产儿神经管缺陷患病率为3.4/万，是孕13周至产后7天神经管缺陷患病率的28.1%。流动人口和本市户籍人口神经管缺陷患病率分别为20.0/万和8.8/万，二者均未见趋势性变化。增补叶酸项目实施后，2010—2012年本市户籍人口与流动人口神经管缺陷患病率同2006—2009年相比分别下降了46.9%和上升了62.2%，2010—2012年流动人口神经管缺陷患病率呈下降趋势。本辖区神经管缺陷产前诊断比例为80.0%，28周前诊断比例为68.3%。

表4本市户籍人口与流动人口各类型神经管缺陷产前诊断例数

类型合计出生缺陷例数产前诊断例数本市户籍人口a出生缺陷例数产前诊断例数流动人口出生缺陷例数产前诊断例数无脑畸形272611111615脊柱裂241515996脑膨出a974354合计604830233025

注：a表示本市户籍人口中有1例脑膨出病例畸形确诊时间数据缺失。

2003—2007年房山区神经管缺陷患病率为20.7/万[4]，2006—2012年房山区神经管缺陷患病率比2003—2007年下降了41.5%。同北京市及部分区县以医院为基础获得的神经管缺陷患病率水平相比(2010—2012年北京市9.9/万[6]，2008—2010年海淀区9.72/万[7]，2006—2012年通州区11.0/万[8]，2009—2013年怀柔区11.7/万[9])，2006—2012年房山区神经管缺陷患病率仍略高。7年间神经管患病率未见趋势性变化，说明房山区助产机构的神经缺陷诊断水平和监测水平可能已趋于平稳。2006—2010年日本(监测时限：≥22周的孕产妇)无脑畸形、脊柱裂和脑膨出的患病率分别为0.80/万、5.46/万和0.56/万[5]。房山区无脑畸形及脑膨出的患病率分别是日本的6.7倍和3.6倍，且脑膨出的患病率呈上升趋势，值得关注。本研究神经管缺陷的监测时限为孕13周至产后7天，如果孕28周开始监测，则会使房山区神经管缺陷患病率低估71.9%，和以往的研究结果一致[10]。

研究证明，妇女围受孕期(孕前3个月至孕期3个月)增补叶酸可将生育神经管缺陷后代的风险降低70%以上[11]。2009年房山区开始实施免费增补叶酸预防神经管缺陷项目为准备怀孕的农村户籍妇女免费提供叶酸增补剂。2010年房山区流动人口神经管缺陷患病率仍较高，一方面可能流动人口流动性大，项目刚开始实施未实现系统化管理和相应的健康教育，导致流动人口中免费增补叶酸工作不到位；另一方面可能与流动人口文化程度较低、缺乏叶酸服用相关知识及未能在计划怀孕(末次月经前)就开始补充叶酸等因素有关[12]。2010—2012年流动人口神经管缺陷患病率呈下降趋势，可见增补叶酸预防神经管缺陷起到了重要作用。值得注意的是本市户籍人口2010年和2011年神经管缺陷患病率一直保持在较低水平，但2012年却有所反弹。提示相关部门还是应当加强叶酸发放与服用的管理力度和相关的健康教育。神经管缺陷是引起婴儿死亡和终身残疾的最常见原因之一，一经确诊胎儿为神经管缺陷，最好选择终止妊娠。尽早诊断神经管缺陷并引产，可降低不良妊娠结局对孕母身心健康的影响，以便孕母及早为下次妊娠做准备。北京市2011年孕28周前诊断神经管缺陷比例为80%[13]，而房山区2011年监测到的6例神经管缺陷患儿中只有4例在28周前确诊。房山区的神经管缺陷产前筛查能力与北京市总体水平仍存在一定差距，还需进一步提高本地区神经管缺陷产前诊断水平。

综上所述，房山区神经管缺陷患病率仍略高于北京市及其部分区县，流动人口神经管缺陷患病率高于本市户籍人口。增补叶酸预防神经管缺陷项目实施后，2010—2012流动人口神经管缺陷患病率呈下降趋势，本市户籍人口患病率在2012年却有所反弹，提示还需要进一步加强该辖区本市户籍人口与流动人口孕前增补叶酸的健康教育和管理，提高该地区的神经管缺陷产前筛查能力。

参考文献

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10 李凯,何祥波,张乐,等.山西省两县妇女孕28周前终止妊娠对神经管缺陷总患病率的影响.中华流行病学杂志,2012,33:509-512.

11 任爱国.叶酸预防神经管缺陷.北京大学学报(医学版),2014,46:343-346.

12 Liu J,Jin L,Meng Q,et al.Changes in folic acid supplementation behaviour among women of reproductive age after the implementation of a massive supplementation programme in China.Public Health Nutr,2015,18:582-588.

13 刘凯波,徐宏燕,张雯,等.北京市产前超声筛查对出生缺陷预防的效果评估.中国优生与遗传杂志,2013,21:115-116,156.