宫颈癌是妇科肿瘤中最常见的恶性肿瘤，其发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中占第一位，我国每年新增宫颈癌病人约13.5万，占全球发病数量的1/3[1]。随着宫颈细胞涂片的发展，液基薄层细胞学(TCT)已成为一种成熟有效的检测技术，广泛应用于临床宫颈病变的筛查。不典型性鳞状上皮细胞(ASCUS)是一种较为常见的宫颈细胞学异常，可认为是增生活跃的良性病变或潜在的恶性改变，它是对存在宫颈病变危险的提示，但不能对病变做到明确的诊断及分类[2]，对临床处理造成一定的困扰和分歧。如何在ASCUS患者中细分出潜在的宫颈病变，对临床诊治具有重要的意义。
对象与方法
1.对象： 收集无锡市妇幼保健院2014年1月—6月宫颈TCT 15 785例，检出ASCUS患者604例，对其中同时行高危型人乳头状瘤病毒(HC2-HPV-DNA)检测及阴道镜下检查和活检的214例患者进行临床病理分析。
2.方法：(1)TCT检测。 采用美国新柏氏薄层液基细胞学技术，并通过TBS-2001(The Bethesda System)分级系统进行细胞学诊断，其关于ASCUS的诊断标准包括①细胞核增大时是正常中层细胞2.5～3倍，核浆比例轻度增大；②可能有细胞核形改变或有双核；③核染色质轻度增加，但仍均匀分布，无颗粒样改变；④细胞核外形通常光滑规则，有时可稍有不规则。(2)HC2-HPV-DNA检测。采用美国Digene公司提供的第2代杂交捕获技术，可检测HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68共13种高危病毒亚型。阳性结果说明携带一种或多种高危型HPV病毒，含量≥5 000拷贝/反应。(3)阴道镜检查及宫颈活检。对214例ASCUS患者行阴道镜下检查和评估，对可疑病灶定位活检，若未发现异常病灶，则常规取宫颈3、6、9、12点活检及宫颈管搔刮组织送病检。以电子阴道镜下病理活检组织学诊断作为“金标准”。
3.统计学处理：使用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
结果
1.ASCUS患者及高危型HPV感染者在各年龄组中的分布情况：214例ASCUS患者中，最大年龄77岁，最小年龄18岁，平均年龄(41.5±11.3)岁。ASCUS在各年龄段均有一定检出率，主要分布在30～49岁年龄段；高危型HPV阳性144例，在各年龄组中分布与ASCUS一致。见表1。
表1ASCUS及高危型HPV感染在各年龄组中的分布
2.ASCUS的病理学检查结果：慢性宫颈炎124例(57.9%)，CINⅠ级72例(33.7%)，CINⅡ级8例(3.7%)、CINⅢ级7例(3.3%)、浸润性鳞状细胞癌(SCC)3例(1.4%)、 CINⅡ以上病变18例(8.4%)。ASCUS和不同CIN级别及SCC的细胞学及组织学图像见图1～8。
3. HPV感染情况与病理结果的关系： HPV阳性144例(67.3%)，阴性70例(32.7%)。慢性宫颈炎124例，其中HPV阳性66例，占53.2%；CINⅠ级72例，其中HPV阳性60例，占83.3%；CINⅡ级、CINⅢ级和SCC分别为8例、7例及3例，全部有HPV感染，检出率为100%；结果见表2。CIN与SCC合并组的高危型HPV检出率高于正常/炎性组，差异有统计学意义(χ2=26.5，P<0.05)。
图1 ASCUS(TCT,×200)细胞核增大，见双核及核周空晕，核形尚规则。活检为CINⅠ级。
图2 CINⅠ级(组织学，HE染色，×100)见挖空细胞，基底细胞轻度异型。
图3 ASCUS(TCT，×200)细胞核轻度增大、深染伴角化不全。活检为CINⅡ级。
图4 CINⅡ级(组织学，HE染色，×100)见挖空细胞，异型细胞局限于鳞状上皮层的下2/3。
表2HPV检测与病理检查结果的相关性
注：HPV为人乳头状瘤病毒，CINⅠ级为轻度不典型增生，CINⅡ级为中度不典型增生，CIN Ⅲ级为重度不典型增生，SCC为浸润性鳞状细胞癌。
讨论
ASCUS是未明确诊断意义的不典型鳞状细胞的简称，约占宫颈细胞学结果的5%左右[3]，可能与炎症刺激、宫内节育器(IUD)或制片方法等因素有关，也可能与CIN或癌有关，但细胞的异常程度不够诊断的标准，可能包括HPV感染、不典型化生、修复、角化不良及萎缩性细胞。其形态客观存在，代表了2种倾向，即(1)低估了CIN；(2)对反应性改变的过度诊断[4-5]。
目前，发现HPV有超过100种以上的亚型，大部分对人体无害，70%～80%的妇女感染可通过自身免疫力将病毒清除，只有少数不能排除病毒而持续感染，其中可致癌的13种亚型被称为高危型HPV，高危型HPV持续感染是宫颈癌发生的元凶。高危型HPV感染与宫颈病变的发展密切相关，HPV检测可预测宫颈癌发生的风险[6-7]。
ASCUS在各年龄段均有一定的检出率，主要分布在30～49岁年龄段，约占64.0%。随着年龄增大或减小，ASCUS检出率逐渐减少，但青少年和绝经后妇女仍占一定比例；高危型HPV感染在各年龄段的分布与ASCUS分布相一致，30～49岁年龄组也是HPV感染的集中高发年龄段。
ASCUS活检后病理报告包括了各级宫颈病变，组织病理学结果呈多样性，涉及宫颈癌发生发展的每个过程，即炎症-不典型增生-原位癌-早期浸润性癌-浸润癌。本研究中，有57.9%的ASCUS为炎症，33.7%为CINⅠ级，3.7%为CINⅡ级，3.3%为CIN Ⅲ级，1.4%为SCC，CINⅡ及以上病变占8.4%。从湿疣性改变到宫颈癌，随着病变恶性程度的增加，各阶段的检出率逐渐降低，但仍存在一定比例的CIN，甚至是宫颈癌。因此，对于宫颈细胞学结果为ASCUS的患者要引起足够重视，有进一步追查的必要性，以尽早发现宫颈癌前病变，使患者得到最佳的处理和治疗，减少漏诊率。
214例ASCUS患者HPV感染的发生率达67.3%，HPV感染可能是引起ASCUS的重要原因；HPV阳性组宫颈病变的检出率明显高于HPV阴性组，CINⅡ以上病变HPV检出率达100%，因此HPV阴性者基本可以排除高级别的宫颈病变。说明HPV检测可以筛查出ASCUS患者中的潜在患癌的高危人群，HPV感染对CIN以上的宫颈病变阳性检出有预测意义，HPV检测结果对ASCUS患者的分流处理，具有指导意义。
目前，对宫颈细胞学检查提示为ASCUS的病例有下列3种处理方案:(1) 立即行阴道镜检查；(2) 进行高危型HPV-DNA检测，有阳性发现时即刻行阴道镜检查；(3) 6个月时复查,若证实ASCUS或更高程度的病变,则即刻行阴道镜检查。若连续2次相隔6个月的涂片检查正常，则恢复每年一次的筛查频率[8]。
有研究指出，在ASCUS的处理中HPV检测是优于重复细胞学检查和立即做阴道镜的良好策略[9]。2013版ASCCP指南也已将HPV检测引入到筛查检测的过程，但其明确指出HPV检测仅限于高危型(致瘤型)HPV的检测，低危型HPV检测对异常细胞学结果没有评估价值。
对于ASCUS患者，联合高危型HPV检测，可以把潜在患癌风险的HPV阳性感染者筛选出来，进一步随访或治疗，同时可减少对HPV阴性患者不必要的阴道镜检查，减轻患者的精神及经济压力[10]，实现对ASCUS患者的有效分流；进行阴道镜检查及活检，可早期检出宫颈癌前病变，明确诊断，降低细胞学假阳性，提高诊断的可信性，但受一定的人为因素影响；三者联合可弥补细胞学对ASCUS诊断的模糊性，提高宫颈病变的检出率，减少对ASCUS患者的过度治疗或治疗不足，使宫颈病变患者得到及时有效的治疗，从而阻止病变的发展，降低宫颈癌的发生风险。
(图5～8见封三)
参考文献
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