美国妇产科医师学会(2000年)定义巨大胎儿为新生儿出生体质量达到或超过4 500 g[l]，而我国巨大胎儿是指胎儿体质量达到或超过4 000 g[2]。巨大胎儿与正常体质量儿相比，分娩时发生头盆不称、产程延长、肩难产、新生儿臂丛神经损伤等并发症增高，剖宫产率相应增高，并且将来成人发生代谢性相关疾病的危险性也增高[3]。因此，探究巨大胎儿发生的相关因素十分重要。目前，有关糖尿病性巨大胎儿与 FGF-2的 关系国内外已有研究[4-5]，但非糖尿病孕妇分娩巨大胎儿与FGF-2之间的关系国内外尚未见报道。本研究通过检测非糖尿病孕妇脐血、羊水、胎盘中FGF-2水平，探讨FGF-2与非糖尿病性巨大胎儿的关系。
对象与方法
1.对象：选择2013年12月至2014年3月于哈尔滨医科大学附属第四医院产前检查并分娩的产妇，孕前体质量指数(BMI)均在18.5～23.9 kg/m2，孕妇分娩时妊娠足月、新生儿出生体质量≥4 000g的孕妇为巨大胎儿组，妊娠足月、新生儿出生体质量在2 500～3 999 g的孕妇为正常组，两组各为15例，产妇均为单胎初产妇、剖宫产分娩、无妊娠期糖尿病及其他妊娠并发症、合并症，在其知情同意下进行。收集孕妇分娩时妊娠足月(37～41+6周)出生体质量在2 500～3 999 g和4 000 g以上新生儿的产妇的脐静脉血、羊水和胎盘，最终新生儿出生体质量不符合上述条件则剔除标本。
2.方法：(1)标本采集。两组孕妇均为妊娠足月，行剖宫产术终止妊娠。剖宫产术中,切开子宫，未破膜时抽取羊水5 ml(避免混血或胎粪)，静置10 min后，3 000 r/min，取上清液3 ml置于Eppendorf 管-80 ℃冰箱保存待测 。胎儿娩出后胎盘娩出前抽取脐静脉血5 ml，标本室温静置1h后离心10 min，3 000 r/min，取上清液置Eppendorf 管-80 ℃冰箱保存待测 。胎盘娩出后5 min内，迅速取胎盘母体面正中组织1块，大小约1.0 cm3( 避开钙化区及出血点)，无菌生理盐水反复漂洗后，固定24～48 h，石蜡包埋，用于免疫组化。(2)实验方法。 酶联免疫吸附剂测定(enzyme linked immunosorbenta ssay，ELISA)脐血血清、羊水中FGF-2水平，FGF-2试剂盒由上海瑶韵生物科技有限公司提供，严格按照试剂盒说明书进行操作。胎盘组织中的FGF-2表达采用免疫组化法检测。 一抗及免疫组化试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。(3)结果判断。 标准参照Soslow等[6]的综合计分法进行分析，FGF-2阳性为胎盘血管及间质内细胞质被染呈棕黄色，阴性细胞为无着色或与背景颜色一致。A为阳性细胞显色强度分级: 不着色为0分，着色淡为1分，着色适中为2分，着色深为3分。B为阳性细胞数分级，每张切片随机观察5个高倍视野，计数细胞总数和阳性细胞数，0～1%记为0分、1%～10%记为1分、10%～50%记为2分、50%～80%记为3分、80%～100%记为4分。表达强度为两项评分相乘(A×B)，0～2分记为(-) ，3～5分记为(+) ，6～8分记为(++)，9分及以上记为(+++)。
3. 统计学处理：采用SPSS 18.0软件进行统计学分析 ，计量资料应用
表示，脐血血清和羊水计量资料采用t检验，两组间免疫组化比较采用两独立样本Mann-Whitney秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
1.两组孕妇一般情况比较：巨大胎儿组孕妇平均年龄(28.3±3.7)岁，分娩孕周(40.3±0.7)周，孕前BMI为(22.1±1.7)kg/m2；正常组孕妇平均年龄(28.7±3.4)岁，分娩孕周(39.8±0.7)周，孕前BMI(20.7±2.1)kg/m2。两组孕妇基本情况比较，差异无统计学意义。见表1。
表1两组孕妇基本情况比较
2.两组孕妇脐血、羊水FGF-2水平比较：巨大胎儿组孕妇脐血中FGF-2水平高于正常组，但两组比较差异无统计学意义；巨大胎儿组羊水中FGF-2水平高于正常组，两组比较差异有统计学意义，见表2。
表2两组孕妇脐血、羊水FGF-2水平比较(pg/ml)
注：两组比较，*P<0.05
3. 两组孕妇胎盘组织中FGF-2的表达部位：FGF-2在各组胎盘绒毛的血管及间质内均有表达，主要表达在胎盘绒毛的血管内( 图1、图2)。
4. 比较FGF-2在两组胎盘组织中的表达强度：巨大胎儿组 ( 图1) 胎盘组织中FGF-2阳性表达与正常组(图2)比较，细胞率及染色强度较低 ，即巨大胎儿组胎盘组织FGF-2表达降低。 正常组胎盘组织FGF-2阳性表达与巨大胎儿组比较，细胞率及染色强度升高。 即正常组胎盘组织FGF-2表达升高(Z=-2.1，P=0.04) 。见表3。
表3FGF-2在巨大胎儿组与正常组胎盘组织中的表达强度
注：与巨大胎儿组比较，*P<0.05
讨论
近十年来，巨大胎儿的发生率呈逐年上升趋势，母婴不良结局的风险也随之增加。如母亲产道损伤、产后出血、剖宫产率增加，新生儿肩难产、缺血缺氧性脑病、臂丛神经损伤、低血糖、先天畸形、需要重症监护等，给家庭、社会带来极大的负担[7]。因此，探究巨大胎儿发生的相关机制，从根本上降低巨大胎儿的发生风险、改善母婴结局至关重要。
最近的研究表明，FGF-2是一种有活性的多功能生长因子，是一个强大的有丝分裂剂，广泛分布在胎盘、胚胎及胎儿组织中[8]。加拿大的Hill等[9]1995 年已研究证实糖尿病孕妇发生巨大胎儿与孕妇母血、脐血和羊水中的FGF-2水平有关，但非糖尿病孕妇巨大胎儿的发生与 FGF-2的水平有无关系尚未见报道。本研究对脐血清、羊水、胎盘中FGF-2水平与非糖尿病性巨大胎儿的关系进行了研究。
本研究结果显示，非糖尿病性巨大胎儿组孕妇脐血血清FGF-2水平略高于正常组，但差异无统计学意义。根据本实验免疫组化结果显示，FGF-2主要分布在胎盘绒毛细胞的血管中，与Shams等报道[10]相符。胎盘中的FGF-2可通过脐带血传递给胎儿，脐血中的FGF-2含量也应该相应减少，但本实验显示无统计学意义，推测脐血中的FGF-2不全来自胎盘，可能存在其他通路。非糖尿病性巨大胎儿组羊水FGF-2水平高于正常组，两组差异具有统计学意义。有文献报道[10],妊娠期胎膜组织能分泌FGF-2，FGF-2可与其他生长因子运输营养通过胎膜时起到直接或协同的作用，从而促进胎儿生长。非糖尿病性巨大胎儿组胎盘FGF-2水平低于正常组，两组差异具有统计学意义。胎盘中高水平瘦素是巨大胎儿发生的因素之一[11]，瘦素能够激活细胞外调节蛋白激酶1/2(ERK1/2)[12]，人类胎盘组织中有大量的ERK1/2激活[13]。同时，FGF-2发挥效应需要ERK1/2 激活[14]。因此，笔者推测胎盘组织中FGF-2可能通过与瘦素激活的ERK1/2结合，从而发挥促进胎盘血管生成及滋养层的分化功能。孙长学等[15]研究发现，巨大胎儿胎盘绒毛血管数、血管绒毛横面积比及绒毛面密度分别与正常组比较无显著性差异，提示巨大胎儿组胎盘中FGF-2表达降低主要与胎盘的营养物质转运功能有关。Soker等[16]发现，孕早期缺氧条件间接诱使FGF-2免疫染色增强，当妊娠末期缺氧环境改变时，FGF-2的表达也随之减弱。妊娠中晚期，巨大胎儿胎盘组织中的瘦素增加，瘦素能够影响胎盘绒毛组织中的营养物质转运功能，导致营养物质的供应增加[17]。营养物质的供应增加，缺氧环境改变，从而导致妊娠末期巨大胎儿组胎盘中FGF-2表达降低。虽然正常组胎盘中FGF-2表达升高，但由于瘦素水平较低，激活胎盘组织中的ERK1/2的量较少，因此，发挥促进胎儿生长发育的作用降低。
综上所述,笔者推测羊水、胎盘中FGF-2水平与巨大胎儿的发生并非是妊娠期糖尿病所特有的。FGF-2可能是通过促进胎盘血管生成、滋养层的分化、母胎转运能力等方面参与了巨大胎儿的发生发展，具体发生机制还有待进一步研究。本研究不足之处在于对入选的孕产妇的筛选较严格致使样本量有限，脐血、羊水、胎盘中FGF-2与非糖尿病性巨大胎儿的关系有待多样本的深入研究。
(图1～2见封三)
参考文献
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