宫颈癌是多年来一直公认的女性常见的三大恶性肿瘤之一，严重威胁着女性的健康。宫颈癌的发生、发展有一个漫长的病理演变过程，是由宫颈上皮内瘤变(CINI→CINII→CINIII)→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程。宫颈易于暴露，宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia ,CIN)是宫颈癌的癌前病变，早期发现并正确治疗，可有效预防宫颈浸润癌的发生。目前已公认，宫颈癌的发生发展与高危型人乳头状瘤病毒(HPV)的持续感染有关，尤其是HPV16、18型[1]。宫颈液基细胞学检查(TCT)明显提高宫颈癌的检出率，并显著性降低误诊和漏诊率[2]。TCT及宫颈HPV-DNA检测在临床中广泛用于宫颈癌筛查。随着宫颈癌筛查方法的不断改进，宫颈癌前病变及宫颈癌的早期检出率也不断提高。本文将临床中TCT及宫颈HPV-DNA检测的结果进行分析，报告如下。
对象与方法
1.研究对象：选取2009年1月至2013年6月在新疆乌鲁木齐市妇幼保健医院及克拉玛依市中心医院门诊或住院的部分患者共3 726例行TCT和HPV-DNA检测，对TCT(+)和高危型HPV(+)者、部分TCT(+)或高危型HPV(+)、部分TCT(-)及高危型HPV(-)的宫颈肥大伴糜烂严重或接触性出血者共955例，行阴道镜下宫颈多点活检，以病理检查结果为诊断标准。受检者均有3年以上性生活史，既往无宫颈治疗史，受检时均无妊娠，检查前3 d禁止阴道冲洗及上药，年龄22～65岁，平均年龄(36±8.5)岁。
2.TCT检查：受检者取膀胱截石位，充分暴露宫颈，将专用的宫颈刷插入宫颈管内，逆时针或顺时针方向旋转5圈，刷取一定数量的宫颈脱落细胞，然后将宫颈刷直接放入特制的保存液小瓶内，经液基细胞薄片制片系统自动制成薄层涂片，95%酒精固定，巴氏染色后阅片。采用TBS分类系统分类，阴性为良性细胞改变，阳性包括无明确诊断意义的非典型鳞状细胞(ASC-US)、非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)、鳞状上皮内低度病变(LSIL)、鳞状上皮内高度病变(HSIL)、鳞状细胞癌(SCC)、腺癌(AC)[3]。
3.HPV-DNA检测方法：用HPV-DNA专用取样器取颈管分泌物，将其放入备有细胞保存液的样品管中，采用PCR-膜杂交法进行HPV-DNA PCR扩增及其分型检测。同时检测23种HPV基因型别，包括高危型(HR-HPV)，HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66和68等；低危型(LR-HPV)，HPV6、11、42、43、44等。
4.阴道镜下活检：首先用干棉球擦去阴道及宫颈表面的分泌物，然后将3%的醋酸涂抹于宫颈表面，1 min钟后于镜下观察宫颈异常区域的边界、形态、颜色、血管结构，再做碘试验，于病变严重处多点活检，如无异常，常规在3、6、9、12点分别取活检，钳取的组织常规送病理检查。宫颈病理阳性结果分为CIN(包括CINI、CINII、CINIII)及宫颈浸润癌，宫颈病理阴性结果为慢性宫颈炎症、正常宫颈细胞。
5.统计学处理：所有数据采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，对3种检查方法计算灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及约登指数，对于率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)，特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)，阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)，约登指数(正确指数)=(灵敏度+特异度)-1
结果
1.TCT及HPV-DNA检测情况的比较：TCT联合HPV-DNA检测结果中TCT(+)及HPV(+)223例，TCT(-)及HPV(-)52例，TCT联合HPV-DNA检测的灵敏度为99.5%(192/193)，特异度为62.2%(51/82)，阳性预测值为86.1%(192/223)，阴性预测值为98.1%(51/52)，约登指数为0.6168 ；HPV(+)535例，HPV(-)420例，HPV-DNA检测的灵敏度为72.0%(290/403)，特异度为55.6%(307/552)，阳性预测值为54.2%(290/535)，阴性预测值为73.1%(307/420)，约登指数为0.2758 ；TCT(+)591例，TCT(-)364例，TCT检测的灵敏度为75.4%(304/403)，特异度为48.0%(265/552)，阳性预测值为51.4%(304/591)，阴性预测值为72.8%(265/364)，约登指数为0.2344。TCT联合HPV-DNA检测宫颈病变的灵敏度和特异度明显优于单用HPV-DNA的检测，也优于单用TCT的检测。见表1。
表1宫颈TCT检查联合HPV-DNA检测结果与宫颈病检的符合情况
2.HPV-DNA在各年龄段的检测情况的比较：各年龄段中25～35岁HPV感染比率为24.8%，36岁～45岁HPV感染比率为19.3%，46～55岁及55岁以上的HPV感染比率为15.0%。不同年龄段宫颈HPV阳性检出比率比较，差异有统计学意义，说明HPV的感染随年龄段的增长呈下降趋势。见表2。
表2不同年龄段宫颈HPV检测的情况[例(%)]
注：*P<0.05。
3. HPV-DNA在汉族、维族及其他民族宫颈间检测情况的比较：汉族中的检测HPV阳性比率为20.3%，维族中的检测HPV阳性比率为20.6%，其他民族中检测HPV阳性比率为19.1%。汉族、维族及其他少数民族宫颈HPV感染检出比率比较，差异无统计学意义。见表3。
表3汉族、维族及其他民族宫颈HPV感染情况的比较[例(%)]
讨论
宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，全世界每年新发病例约50万，我国每年新发病例约13.15万，其发病年龄趋于年轻化[4]。从CIN发展至浸润癌是由量变到质变的连续发展过程。从宫颈癌前病变发展成为宫颈浸润癌大约10年左右[5]。如能早期发现并治疗，可极大地提高治愈率。宫颈癌筛查是早期发现和防治宫颈癌的重要途径[6]。早期筛查、诊断及治疗，可有效阻止宫颈癌前病变的升级，预防了宫颈浸润癌的发生。TCT改良了传统细胞涂片的方法，较宫颈刮片明显地提高宫颈癌及癌前病变的检出率，但是TCT筛查宫颈癌的灵敏度及特异度不是特别高。1949年德国科学家曾提出了HPV感染与宫颈癌及癌前病变的关系，根据HPV致病力的大小分为高危型及低危型。高危型HPV16、18、33、56等20多种可导致CIN和宫颈浸润癌的发生[7]。HPV感染的大多数女性可自行消退，呈一过性感染，不发生宫颈癌，持续性的高危型HPV感染可引起宫颈癌。目前认为高危型HPV持续感染是宫颈癌的病因[8]。高危型HPV感染与宫颈癌及癌前病变的发生、发展直接相关。HPV的检测逐渐运用到宫颈癌的筛查中。HPV检测只能判断受检者是否有感染，不能判断病毒感染后宫颈上皮细胞的病变程度，TCT检查只能了解有无细胞学变化，不能明确是否有潜在的高危因素，单用TCT或HPV检测筛查宫颈癌及其癌前病变都有一定的局限性。因此为了明确病毒感染的同时是否有细胞学改变，需同时进行TCT和HPV检测。有研究显示TCT联合HPV-DNA检测、单独用HPV-DNA检测及TCT检测对宫颈癌前病变及宫颈癌筛查的敏感度分别为96.1%、78.4%、66.7%[9]。本研究显示TCT联合HPV-DNA检测筛查宫颈病变的灵敏度为99.8%，单用HPV-DNA检测的灵敏度为72.0%，单用TCT检测的灵敏度为75.4%，说明在宫颈癌及其癌前病变筛查中TCT联合HPV-DNA检测方案最佳，与目前许多研究结果一致。本资料显示17例宫颈浸润癌中有3例HPV-DNA阴性，明显低于文献报道的99%以上的子宫颈癌有高危型HPV感染[10]，本结果未考虑检验或取材偏差，这是在今后的宫颈癌筛查中要高度重视的问题。宫颈癌及癌前病变筛查中，如果TCT检查及HPV-DNA检测均阴性，可延长宫颈癌筛查的间隔时间，避免了一些不必要的麻烦及费用。
传统的宫颈癌筛查是以早期检出宫颈癌为目的，而现代筛查目标是以早期检出高级别CIN并进行阻断性治疗为目标。美国宫颈癌筛查指南建议21岁以上有性生活的女性或具有3年以上性生活的女性进行宫颈癌筛查，对长期筛查阴性或近20年无CINII及以上病史的65岁以上妇女应停止宫颈癌筛查[11]。目前较多的研究认为宫颈癌患者年龄趋于年轻化，导致宫颈癌年轻化的原因可能与高危型HPV感染人群的增多有关。有研究显示HPV感染好发于年轻女性，大多数是一过性的，可自行消退，仅大约3%患者感染HPV后转为持续感染状态[12]。HPV感染非常常见，70%以上妇女一生中都曾感染过高危型HPV，但90%以上的妇女可通过自身免疫力把病毒清除掉，HVP感染率随着年龄的增长而下降[13]。本研究把受检者分为25岁～、36岁～、46～55岁及55岁以上年龄段，显示25岁～35岁年龄段HPV感染比率最高，且随着年龄段的增长，HPV感染呈下降趋势。新疆是一个多民族聚居的地方，新疆维吾尔族女性宫颈癌发病率较高，本研究在不同民族间进行了HPV感染的对比，显示各民族间HPV感染无明显差异。
在妇科恶性肿瘤中，由于宫颈易于暴露，通过现有的TCT检查，HPV-DNA检测及阴道镜下宫颈活检，可明确宫颈是否有病变，早期发现并正确的治疗，宫颈浸润癌完全可避免。目前，我国人民生活水平明显提高，深入宣传宫颈癌筛查的重要性，建立女性宫颈癌筛查网，是当前迫切需要解决的问题。
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