乳腺脓肿治疗的3种方法探讨

急性乳腺炎早期处理不当很容易形成乳腺脓肿，是哺乳期妇女的常见病。而脓肿一旦形成，必须手术引流。传统的脓肿切开引流创伤大，换药时疼痛剧烈，治疗时间长，愈合后瘢痕明显，严重者还可导致乳房变形[1]，不仅影响美观，而且给患者心理及生理带来双重影响，对于现代女性来说是非常难以接受的。随着外科各项微创技术的发展，北京市平谷区妇幼保健院乳腺外科根据患者乳腺脓腔的大小及不同情况，合理选择穿刺抽液、置管引流、传统切开引流3种方法治疗乳腺脓肿，效果良好，现报道如下。

对象与方法

1.对象：选取2010年1月至 2014 年2 月在本院乳腺外科进行手术治疗的乳腺脓肿患者45例，均为哺乳期女性，年龄 21～33 岁，平均(24.3±2.9)岁。产后16 天～14个月，平均(1.2±1.8)个月。所有患者均有乳房红、肿、热、痛及波动感等典型乳腺脓肿症状，并经彩超检查，结合临床查体明确诊断。脓肿直径最大14 cm×10 cm×9 cm，最小2 cm×1.5 cm×1 cm。单侧脓肿43例，双侧2 例。左侧21例，右侧24例。根据彩超检查，单房脓肿29例，多房脓肿16例。其中21例乳腺脓肿采用穿刺抽液，18例采用脓腔置管冲洗加负压持续引流，6例行传统脓肿切开引流术。

2.方法：(1)穿刺抽液。对于直径小于5 cm的脓肿，选择直接穿刺抽液。穿刺前常规乳腺彩超检查，记录脓肿大小、位置和内部回声情况，并在皮肤上做好定位标记。常规局部皮肤消毒、铺巾后，0.5%利多卡因局部浸润麻醉。选择20 ml 注射器自皮肤标记点，进行穿刺直达脓腔，对脓液进行彻底抽吸。多个脓腔或较深的脓肿，也可在彩超引导下多方向穿刺不同部位的脓肿。抽出的脓液送培养和药敏。如果脓液黏稠，可用 0.9%氯化钠注射液反复稀释冲洗。尽量抽净脓液后，用甲硝唑液或头孢类抗生素，加入 0.9%氯化钠注射液稀释后，再次注入脓腔进行冲洗，至注入液体抽出后变为清亮后拔出针头，局部适当加压包扎。每隔1～2 d后复查彩超复查，如仍可见液性暗区，则采用上述方法继续抽吸、冲洗，直至局部症状、体征消失，复查彩超液性暗区直径<1 cm或积液消失。治疗的同时，根据脓液细菌培养结果，给予全身静脉滴注抗生素。(2)置管引流。对于直径5～10 cm的脓肿，选择脓腔置管冲洗加负压持续引流。术前同样常规乳腺彩超检查，记录脓肿大小、位置和内部回声情况，并在皮肤上做好定位标记。局部或全身麻醉。10 ml注射器穿刺脓腔抽吸部分脓液作常规细菌培养+药敏试验。然后用 11 号尖刀片于标记处，取约 1 cm皮肤切口，切开脓腔，挤出脓液，同时插入弯血管钳打开分隔，使脓腔成为单腔，将准备好的内径大于0.5 cm远端带侧孔的硅胶引流管置入脓腔底部，固定引流管，引流管外接负压吸引器。手术后立即用甲硝唑液或头孢类抗生素，加入 0.9%氯化钠注射液稀释后，自引流管冲洗，每天2～3 次。待局部症状、体征消失，引流管无液体引出，复查彩超积液消失后拔管。(3)传统切开引流。对于直径大于10 cm或穿刺、置管引流效果不佳的脓肿，采用传统切开引流。根据脓肿位置采用弧形或放射状切口，切开脓腔，引流脓液，钝性打开脓腔分隔，使脓腔成为单腔。用干纱布擦拭，并放置油纱条填塞引流，术后第2 天开始换药，直至脓腔完全愈合。

结果

21例行穿刺抽液，其中2例经5次穿刺后脓腔积液仍反复出现，故中转行置管引流后治愈。余19例经1～5次穿刺后局部感染症状消失，超声检查液性暗区消失或仅留下很小的无回声或低回声区后痊愈。

18例行脓腔置管冲洗加负压持续引流，其中2例经反复冲洗、持续引流后，引流管引流液已较少，但复查彩超，脓腔仍有较多积液积存，考虑引流不畅，故中转行传统切开引流后治愈。其余16例，导管留置时间7～20 d，平均12.5 d，同样待局部感染症状消失，超声检查液性暗区消失或仅留下很小的无回声或低回声区后，拔管痊愈。

6例直接行传统切开引流，经15～32 d后II期愈合，平均22.7 d。切口处瘢痕明显，局部挛缩，存在乳头移位等不同程度乳房变形

所有患者均获6～12个月随访，平均随访时间8个月，术后均无慢性感染及复发。穿刺抽液及置管引流患者，术后无明显瘢痕和乳房变形，患者满意率100%。

讨论

乳腺疾病的处理，不仅要不影响乳腺的功能，而且还要以美学标准原则保持乳头、乳晕和乳腺形态的完整，让患者术后产生良好的美学效果[2]。目前，随着微创技术的发展，微创手术以其创伤小、恢复快、术后不遗留明显瘢痕等优点，被广泛应用于乳腺外科的治疗。对于乳腺脓肿，穿刺抽液和置管引流冲洗是近几年临床广泛开展的微创治疗方法。

乳腺脓肿的治疗主要就是排出脓液，引流脓性分泌物，脓肿才能愈合。合理应用穿刺抽液及脓腔置管冲洗加负压持续引流，同样也能达到这一目的。超声引导下穿刺在治疗乳腺脓肿时，不仅定位准确，还能准确地观察到患者乳房内各脓腔的大小和位置，克服了传统穿刺漏穿的缺陷[3]。对于较小的脓肿，反复穿刺抽液可避免脓性分泌物的积存，在穿刺抽液完成后，生理盐水和抗生素冲洗，可加快脓肿周围炎症吸收，加快脓腔的愈合速度。对于较大的脓肿采用置管引流，陈少全等[4]提出了脓腔置管冲洗加负压持续引流具有以下优点：(1)形成密闭式负压，创腔在负压作用下迅速瘪陷，创周组织相互靠近，加速愈合。(2)主动的吸引提高引流效果，换药次数减少，敷料消耗明显减少，脓腔内无需敷料填塞，免除了常规换药时敷料抽除与填塞给患者带来的痛苦，并且减轻医疗工作量。(3)脓腔内抗生素药液的冲洗使药物直接作用于受感染部位，提高抗炎效果。多个研究资料[2,5-6]证实，对乳腺脓肿手术患者，实施穿刺抽液及脓腔置管引流，具有痛苦小、创伤小、恢复快、术后能够保持乳房良好外观、不遗留明显瘢痕等优点，而且能有效缩短治疗时间，降低患者的医疗费用，减轻患者的经济负担，对提高治疗效率和患者满意度、促进其早日康复有积极意义。本研究也证明了这一点。

关于乳腺脓肿，是选择穿刺抽液、脓腔置管引流还是传统切开引流，虽然这几种方法临床均在应用，但还无明确的手术适应征规定。Eryilmaz 等[7]认为脓腔直径小于5 cm的脓肿，适合采用超声引导下反复细针穿刺抽液治疗，以赢得最佳的乳腺外观；而对于脓腔直径大于5 cm的脓肿，仍需选用大切口切开引流术。王福荣等[8]选择脓肿最大径 3 cm 作为脓肿穿刺抽吸和置管引流的分界点。本研究对于直径小于5 cm的脓肿，选择采用直接穿刺抽液。对于直径5～10 cm的脓肿，采用脓腔置管冲洗加负压持续引流。而对于直径大于10 cm或穿刺、置管引流效果不佳的脓肿，采用传统切开引流。脓肿越大，脓液及脓性分泌物也就越多，坏死组织也就越多，脓腔分隔也就越多，所以需要引流越彻底，脓腔才能越早愈合。因此，本研究根据脓肿的大小，分别选择3种不同方法进行治疗。虽然本研究选择标准不一定最佳，但这只是一种探索，给临床工作提供一个参考。此外，需注意的是，如果穿刺抽液或脓腔置管引流效果不佳，要及时中转。本研究穿刺抽液组中，2例经5次穿刺后脓腔积液仍反复出现，故中转行置管引流后治愈。脓腔置管引流冲洗组中，2例经反复冲洗、持续引流后，引流管引流液已较少，但复查彩超，脓腔仍有较多积液积存，考虑引流不畅，故中转行传统切开引流后治愈。分析这4例中转病例，穿刺抽液组2例，脓腔直径分别4.5 cm和5 cm；脓腔置管引流冲洗组2例，脓腔直径分别9 cm和10 cm，均有分隔，均为每组标准的上限。所以，对于这样的病例，术前应根据彩超结果，合理选择手术方式，一旦效果不佳，要及时中转。

另外，在穿刺抽液或脓腔置管引流冲洗过程中，还需注意以下几点：(1)术中可在彩超引导下，一定要对脓腔分隔进行破坏处理，穿刺时可多方向穿刺，使脓肿变成单腔，以利引流。(2)操作过程中，动作要轻柔，避免对乳管造成不必要的损伤，引起乳漏。(3)要尽可能将引流管置于脓腔最深、最低处，以便引流充分。(4)引流管建议内径大于0.5 cm，侧孔要够大，在留管过程中要经常挤压引流管，以免坏死组织堵塞，造成引流不畅。

总之，根据患者脓腔的大小及不同情况，合理选择穿刺抽液、置管冲洗加负压持续引流及传统脓肿切开引流术，不仅可以使乳腺脓肿的治疗更加微创、简便、安全、疗效明确、痛苦小，而且具有良好的美容效果。

参考文献

1 汪洁,高雅军,高海风,等．脓腔置管冲洗与切开引流治疗乳腺脓肿的比较．中国微创外科杂志,2007,7:354 -355．

2 施勇,卢淑娇.3种方法治疗乳腺脓肿的比较.中国中西医结合外科杂志,2011,40：223-225.

3 王洋杨,李南林,于铭,等，超声引导下穿刺冲洗治疗乳腺脓肿.中国美容医学.2012:191-192.

4 陈少全,王烈,邹忠东,等.粘贴式负压冲吸器在乳腺脓肿切开引流治疗中的应用.第二军医大学学报,2007,28:562.

5 林颖，张继春.超声引导穿刺置管引流与传统手术引流治疗乳腺脓肿效果比较．中国乡村医药杂志,2014,21:57-58.

6 吴晓飞,张弓,张殿龙,等.超声引导下穿刺并生理盐水冲洗治疗乳腺脓肿的临床效果观察.中外医疗,2014,33:24-25.

7 Eryilmaz R,Sahin M，Hakan Tekelioglu M,et al.Management of lac-tational breast abscesses.Breast,2005,14:375.

8 王福荣，冷晗，蔡相军.超声引导经皮穿刺治疗乳腺脓肿的临床应用.临床军医杂志，2012，40:1043.