动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是心脏外科常见的非紫绀型先天性心脏病之一，在所有先天性心脏病患者中约10%～21%为PDA[1]，也是临床疗效最好的先天性心血管畸形。随着微创技术的日益成熟及介入材料的不断改进，微创介入封堵术由于其创伤小、疗效确切、并发症少而成为单纯PDA治疗的主要手段。体质量较小的PDA患儿由于其血管细、月龄小、肺动脉高压发生率高，介入封堵术操作难度相对较大，介入治疗存在一定风险[2]。国内外对于这类患儿封堵的效果及安全性的报道较少，本研究回顾性分析广东省茂名市人民医院心脏外科自2011年以来应用国产封堵器治疗35例体质量<8 kg PDA患儿的临床资料，探讨微创介入封堵术对低体质量PDA患儿的疗效和安全性。
对象与方法
1.对象：35例患儿于2011年1月—2013年1月期间在本院心脏外科住院治疗，其中男12例，女23例，最小月龄6个月，最大18个月，平均(10.4±2.6)个月，所有患儿体质量<8 kg，最小5.1 kg，最大7.9 kg，平均(6.9±0.9)kg，所有患儿经胸片、心脏彩超检查诊断为PDA，其中管型28例，窗型3例，漏斗型1例，不规则型3例，并排除其他类型的先天性心脏病。PDA肺动脉端最窄处直径最小2.1 mm，最大9.8 mm，平均(4.6±1.8)mm，25例患儿合并轻中度肺动脉高压，23例术前有反复发作的肺部感染，29例胸片显示心影增大，肺纹理增多，肺动脉饱满，6例胸片检查阴性，合并肺部感染患儿术前均得到有效控制。
2.方法：所有患儿均采用微创介入封堵术，术前向患儿家长交代病情并签署书面手术知情同意书，术前6 h禁饮禁食，并静脉输注葡萄糖、电解质，合理补液，术前30 min应用抗生素预防感染。在咪唑达伦等药物复合麻醉下进行手术，常规消毒皮肤，局部麻醉下以Seldinger法穿刺右侧股静脉，置入4F-5F血管鞘，在导丝引导下将导管送入右心室。然后进行主动脉弓降部造影，观察PDA形态、位置，测量其大小和最窄处直径，采用较PDA最窄处直径为4～6 mm的国产动脉导管未闭封堵器(深圳先健公司生产)进行试封堵，再次测量肺动脉及主动脉压力，并严密观察患儿的生命体征，如未出现异常情况即可在PDA处打开封堵器。6 min后再次进行主动脉弓造影，观察PDA处封堵器有无残余分流、降主动脉有无狭窄或阻塞，并再次测量肺动脉压力，释放封堵器，结束手术。术后24 h进行生命体征监测，常规应用抗生素预防感染，手术侧肢体制动12 h，伤口采用弹性绷带加压包扎8 h，术后复查血常规、胸片、心电图及心脏彩超，出院后1个月、3个月、6个月及12个月门诊复查。
3.统计学处理：采用SPSS 19.0对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，术前、术后统计数据比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
35例患儿均成功完成介入封堵术，手术时间68～129 min，平均(91.6±28.3)min，X线曝光时间12～26 min，平均(17.8±3.6)min，打开封堵器后造影主动脉弓造影显示4例微量分流，无医源性主动脉狭窄或阻塞出现，术后有1例患儿出现心动过缓，密切观察24 h后恢复正常，2例出现穿刺部位渗血及小血肿，重新加压包扎后缓解。35例患儿术后肺动脉压力较术前下降，差异有统计学意义；外周血血氧饱和度较术前升高，差异无统计学意义；术后心脏彩超检查，封堵器位置正常，4例封堵器周围见微量分流，所有患儿左室内径较术前缩小，差异有统计学意义。见表1。
表135例患儿手术前后情况比较
注：手术前后比较，*P<0.05
35例患儿均成功获得随访，出院后1个月、3个月复查胸部X线片，所有患儿肺纹理较前清晰，心影减小，术后6个月、12个月门诊复查显示肺野透光度良好，肺纹理纤细，心影大小形态正常。心电图检查无心律失常。心脏彩超显示心脏各腔内径正常，主动脉、肺动脉之间封堵器位置正常，未发生脱落、移位，封堵器周围均无异常分流，心脏听诊无异常杂音。所有患儿随访期间均无感染性心内膜炎、溶血、穿刺部位血管损伤等并发症的发生。
讨论
微创介入封堵术创伤小、并发症少、疗效确切、安全可靠，目前已成为PDA患儿首选的治疗方法[3]，随着治疗技术的日益成熟，封堵术也逐步向低龄、低体质量患者发展。低体质量PDA患儿肺部感染、心功能不全、肺动脉高压发生率高，因此，一旦明确诊断应尽早积极治疗。而此类患儿血管纤细，动脉穿刺存在难度，且术中容易发生降主动脉和左肺动脉的狭窄，同时由于部分患儿存在反复发作的呼吸道感染，术中呼吸道分泌物较多，存在发生误吸的危险[4]，Abadir等[5]对体质量<6 kg的PDA患儿进行了介入封堵术的多中心研究，发现约6.9%的患儿发生了包括主动脉弓阻塞、封堵器栓塞、心脏骤停在内的严重并发症，因此，对低体质量PDA患儿进行微创介入封堵术风险较大，手术失败的概率也相对较高。
本研究对35例低体质量PDA患儿进行微创介入封堵治疗获得了成功，术中、术后均未发生严重并发症，术后肺动脉压力下降、左室内径较术前缩小、外周血血氧饱和度较术前升高，术后复查胸片、心脏彩超均比术前明显改善，治疗成功率达到100%。Drighi等[6]于2012年对22例体质量<8 kg或更小的PDA患儿进行封堵手术，91%的患儿获得了成功，术后随访均未发生严重并发症，该研究成功率略低于本研究病例，可能与所选患儿体质量和月龄更小有关。国内肖云彬等[7]总结了采用PDA封堵治疗的30例体质量<8 kg的患儿的临床资料，治疗成功率也达到100%，近中期疗效确切，安全性好。表明微创介入封堵术对应用于低体质量PDA患儿的治疗是切实可行、安全有效的。
总结本组35例患儿手术成功的经验，并结合文献资料[4，7-10]，认为对低体质量PDA患儿进行介入封堵术应注意以下几点：(1)术前禁食、水时要注意合理补液，避免由于血容量不足进一步增加穿刺的难度。(2)手术技术应准确、熟练，操作要轻柔，避免血管损伤或心脏穿孔导致失血性休克的发生，这一点对低体质量婴幼儿尤为重要。(3)封堵器及输送鞘管型号的选择要合适，婴幼儿PDA以管型多见，内径较大，血管弹性较好，要选择大于PDA最窄处4～6 mm的封堵器方可有效闭合PDA；另外低体质量婴幼儿血管较细，输送鞘管型号的选择也要合理，型号过大的鞘管难以送入，且容易造成下肢血管的损伤。根据笔者经验，体质量大于7 kg患儿鞘管选择最大外径不超过8 F，低于7 kg的患儿不超过7 F，但具体选择仍需个体化，操作过程中如输送困难，不要强行输送，可更换较小型号的鞘管。(4)术中注意鉴别肺动脉高压的性质，封堵前后测量肺动脉压力，如封堵后肺动脉压力不降低或升高，主动脉压力降低，外周血氧饱和度也降低，提示可能存在阻力型肺动脉高压，应收回封堵器，进行右心导管检查，根据检查结果确定进一步治疗方案。本组25例存在肺动脉高压患儿封堵后肺动脉压力均降低，主动脉压力变化不大，均为动力型肺动脉高压，遂释放封堵器，手术获得成功。(5)预防穿刺并发症，婴幼儿凝血功能较好，术后对穿刺部位压迫时间不宜过
长，压力不宜过大，加压包扎后观察足背动脉搏动情况，对搏动较弱甚至触摸不清者应减轻加压包扎的力量，必要时停止加压包扎。
综上所述，微创介入封堵术治疗低体质量婴儿PDA成功率高、创伤小、并发症少，是一种安全有效的治疗方法，但术前要充分的准备，术中操作要谨慎、细致、轻柔，封堵器及输送鞘管的选择要合理，术后对患儿要严密观察，预防手术相关并发症的发生。本研究不足之处在于病例数较少，随访时间尚短，微创介入封堵术对低体质量PDA婴儿(特别是合并肺动脉高压患儿)的长期疗效还需要通过增加样本量、延长随访时间进一步验证。
参考文献
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