早产儿(premature infants)是指凡胎龄满28周以上，不足37周，出生体重在2 500 g以下，身长47 cm以下的活产新生儿[1]。早产儿是一个未成熟的群体，从生理状态上，其与足月儿存在很大的差异。首先早产儿皮肤较足月儿更薄嫩、组织含水量更多、并有凹陷性压痕、色红、肌肉少、指甲短软的特点，另外与足月儿不同，早产儿耳壳平软与颅骨相贴，胸廓软，乳晕呈点状，边缘不突起，乳腺小或不能摸到，而腹部较胀，阴囊发育差。且早产儿比足月儿维持体温的能力低，增加了寒冷损伤的风险[2]。从呼吸系统上讲，早产儿呼吸系统没有足月儿发育完善，肺泡数量较足月儿少，表面活性物质分泌也不及足月儿多，如此导致早产儿肺泡塌陷，肺泡内功能残气量不能建立，因此早产儿更易发生窒息、呼吸窘迫综合征等，同时早产儿肺血流量多，且免疫功能处于不成熟状态，皮肤黏膜几乎没有防御功能，易并发肺部感染，加之早产儿呼吸中枢与神经元之间联系不完善，神经冲动传出较弱，任何细微的干扰均可发生呼吸调节障碍，易导致呼吸暂停甚至呼吸衰竭而致死。消化系统方面，早产儿消化系统发育不如足月儿成熟，吸吮、吞咽及其协调能力都较足月儿差，且胎龄愈小，吸吮能力愈差，甚至无吞咽反射，贲门括约肌松弛，因此更易发生呕吐、反流、腹胀、腹泻，消化功能紊乱的现象[3-4]。神经系统方面，早产儿由于神经发育不成熟，易于出现各种类型的脑损伤，如严重的脑室周围及脑室内出血，脑室周围白质病变等，其原因与围产期多种高危因素有关，可导致神经系统异常，如脑性瘫痪、智力低下、肌张力异常[5]。
早产儿与足月儿在生理上存在很多不同，事实上早产儿的母乳也有其自身有别于足月儿母乳的营养特点(表1)，在很多成分的组成上存在着明显的差异性[6-9]。早产儿母乳的这些营养特点更适合于早产儿本身的生长发育，同时早产儿母乳也具有早产儿配方奶粉所不具有的特点。配方奶粉在奶粉组成上尽可能的与早产儿母乳一致，尽管如此，仍然存在很多的差异性。如抗氧化方面[10-11]，配方奶粉通常只有维生素A和E，而在早产儿母乳中含有超氧化物歧化酶，过氧化物歧化酶，谷胱甘肽过氧化物歧化酶，谷胱甘肽，维生素C和维生素E。配方奶粉的乳清蛋白与酪蛋白比例是固定的60∶40，而母乳的蛋白比例是不断变化的[12]，初乳中是90∶10，成熟乳是60∶40，在末期即是50∶50，这种不断变化的比例更有利于宝宝的生长发育。另外配方奶粉中的蛋白调整用的蛋白大多来自与植物或者牛奶中，这种蛋白比母乳蛋白更容易引起婴儿过敏。母乳中还含有一些配方奶粉没有的蛋白[13]，这些蛋白在营养素的吸收利用过程中可能起到载体或者酶的作用，如胆盐刺激酯酶，叶酸结合蛋白等。
一、母乳喂养对早产儿生理的影响
早产儿的生理机能发育不够完善，只有母乳才能够充分满足早产儿的营养需求，所以要尽可能进行母乳喂养[14]。早产儿的主要生理特点是生长速度快，对蛋白质、铁、糖以及钙等的需求量较大[15]。早产儿母乳中含有丰富的优质蛋白质,更适合于早产儿迅速生长的需要。早产儿的消化道黏膜发育不够成熟，其通透性较大[16]。母乳中蛋白质以乳清蛋白为主，有助于肠道的消化吸收，减少胃排空的时间；母乳中大量的低聚糖可抑制肠道内病原体与受体的结合，具有益生元效应，促进肠道内益生菌的定植[17]；同时母乳中含有多种抗感染因子，促进早产儿胃肠黏膜的屏障功能等[18]。胃肠激素是胃肠运动的重要调节因素。母乳中包含多种胃肠激素及生理活性物质,均可促进新生儿胃肠道的功能。另外，从生物功能的角度来看，早产母乳中的某些成分，包括肽类、氨基酸、糖蛋白等能促进胃肠功能的成熟[19]。早产儿从母体中获得抗体比足月婴儿的少，自身的免疫系统发育不成熟，皮肤的防御能力较差，很容易受到外界致病因子的侵袭，从而容易患病。但早产儿母乳中含有丰富的抗微生物因子(分泌型IgA、乳铁蛋白、溶菌酶、低聚糖等)、抗炎因子(抗氧化物、表皮生长因子、细胞保护因子等)和白细胞，不仅提供保护性物质，还对早产儿的免疫功能的发挥起到调节作用[20]。母乳喂养对免疫系统发育较慢，功能较差的早产儿有极大好处。
表1早产儿母乳与足月儿母乳对比
生理性体重下降是指新生儿出生后最初几天，因为摄入量较少，排除水分及粪便较多，会出现体重下降[21]。生理性体重下降的比率一般为出生体重的3%～7%，多于7～10 d恢复至出生体重[22]。有研究证实，纯母乳喂养的新生儿体重下降减少且回升较快[23]。此外，母乳中的氨基酸特别易于促进早产儿的生长，母乳喂养也能够基本能保证新生儿正常发育所需的热量和能量，这对于早产儿来说是都是十分重要的。早产儿在出生后的最初几天能量消耗和保持葡萄糖的自身稳定很大程度依靠糖原异生过程和脂肪代谢[24]，母乳能为这一过程提供丰富糖原和长链多不饱和脂肪酸[25]。近年来，国内外在母乳对新生儿代谢方面进行了深入的研究,发现健康的胎儿肝糖元含量不足，但出生后经母乳喂养的新生儿肝糖元贮存逐渐增多[26]。Hamosh[27]发现初乳中的酶可明显影响新生儿碳水化合物的代谢,这些酶的存在,使新生儿适应含糖量较高的乳类哺喂。
二、母乳喂养对早产儿营养状况的影响
目前早产儿理想的生长目标不仅是达到正常胎儿在宫内的生长速率，同时要达到相似的体成分及满意的功能状态。母乳是早产儿最理想的食物，它含有早产儿出生后4～6个月内生长发育所需要的全部营养物质，如适合新生儿生长发育的蛋白质、脂肪、乳糖、盐、钙、磷、维生素、铁等营养素，且具有很高的生物利用率[28]。早产儿因过早地离开母体来到人间,各方面发育均未成熟。出生后必须加快生长发育,才能赶上足月产儿,所以体重增长也比足月产儿快。这样早产儿便需要更多的营养来满足需要，那么这些营养从何而来。据研究早产儿的母亲会本能地分泌特殊物质的乳汁来满足其早产儿需求[29]。为保证早产儿快速生长发育,早产儿母乳汁所含蛋白质要比足月儿母乳中的含量高80%,而且蛋白质为溶解状态的乳清蛋白,母乳里还含有帮助消化的蛋白酶，更适合于早产儿迅速生长发育的需要[30]。由于新生儿期蛋氨酸转化为半胱氨酸的酶发育不完善,需要直接摄入较多的半胱氨酸,母乳中则含有较多的半胱氨酸，以促进早产儿的生长发育[31]。母乳中非蛋白氮含量也较高,某些非蛋白氮是合成体内重要物质所必需[32]。因此，早产儿喂食母乳,更有益于其快速生长发育。
据国外资料报道,小于胎龄动物的大脑对早期营养不良特别敏感,而且脑细胞在出生前后10周内分裂最快[33-34]。由此可以推测，由于早产儿正处在大脑迅速发育阶段。因此,早期营养对早产儿的神经发育可能具有尤为重要的影响。母乳中含有许多有利于脑发育和成熟的各种脂肪酸，早产母亲母乳中花生四烯酸(AA)是足月母乳的1.5倍,二十二碳六烯酸(DHA)是足月母乳的2倍[35]。AA和DHA构成大脑总磷脂的30%,它们是大脑发育所必需的脂肪酸[36]。母乳富含的长链不饱和脂肪酸为人脑发育所必需的重要物质,且有保护脑细胞膜免受游离氧自由基损伤的作用[37]。值得指出的是，早产母乳含有更多的胆固醇、磷脂、中链脂肪酸等物质,对早产儿大脑发育和组织的构成至关重要[38]。此外，母乳中乳糖和低聚糖均远较牛奶高,能充分满足早产儿大脑对糖的需要[39]。综上所述，早产儿母亲乳汁所含的脂肪酸和乳糖等大脑发育所必需的原料都比较高,为早产儿大脑发育提供营养保证，有益于早产儿大脑的发育，可使婴儿变得更加聪明。
母乳尤其是初乳含有丰富的肿瘤坏死因子、IgA、分泌型IgA(SIgA)及溶菌酶等免疫活性物质[40]，这些物质可增强母乳喂养儿对感染的防御能力，降低早产儿的患病率，解决了早产儿因提前出生而出现的抵抗力低下的问题。此外,大量乳铁蛋白补偿了早产儿的先天不足,因此早产母乳可以保护早产儿免受感染,有利于患儿的康复。已知以乳清蛋白为主的奶可有效减少代谢性酸中毒和乳凝块发生，母乳蛋白成分中乳清蛋白与酪蛋白的比例为60:40,容易消化吸收，而且还能减轻早产儿的肾脏负担[41]。母乳喂养的早产儿肠道内乳糖酶的含量显著高于早产儿配方奶喂养者,有利于乳糖的消化吸收,低出生体重儿能吸收母乳中>90%的乳糖[42]。母乳中的低聚糖在乳儿肠道内可抑制病原体与受体结合,并促进双歧杆菌的生长[43]。另外，母乳中维生素A、C、E和烟酸含量较牛奶高1～3倍,这些维生素均为人体代谢中重要物质,母乳中钙、铁、锌则更容易被早产儿所吸收[44]。早产儿消化道粘膜尚未发育成熟,对牛奶很容易发生过敏现象,母乳则无此弊端,可见早产儿唯有吃自己母亲的乳汁才能获取生长发育所需全部的、最适宜的营养。这种乳汁优于足月儿母亲的乳汁,更优于牛奶，母乳能充分满足早产儿的营养需求。
三、母乳喂养对早产儿临床症状的影响
新生儿死亡占婴儿死亡的83.89%，早产和低出生体重、新生儿窒息、出生缺陷、新生儿肺炎是新生儿死亡的主要原因[45]。尤其出生后第一周死亡者所占比重更大,因此降低围产儿死亡率是降低儿科死亡率的关键,而降低早产儿的死亡率是重中之重。研究证实，早产儿早期纯母乳喂养,母婴同室，加强早产步的护理可以避免以上疾病的发生,降低早产儿死亡率，因此应提倡早产儿早期纯母乳喂养[46]。世界卫生组织，美国儿科学会，美国母乳喂养委员会和欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会等，都积极倡导在新生儿进行母乳喂养,以降低早产相关疾病的发生率,如喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎、早产儿视网膜病、生长和神经发育迟缓以及出院后再次入院。其保护机制在于母乳中含其他哺乳类动物乳汁中缺乏的成分如长链多不饱和脂肪酸、可消化蛋白质、多种寡聚糖等。母乳有调节免疫、抗感染、抗炎、保护消化道黏膜的作用，母乳中还含有多种未分化的干细胞，这些物质都能减少早产儿并发症的发生，并可潜在影响早产儿的远期健康[47]。
早产儿感染不仅影响能量摄入，还增加能量消耗，从而阻碍其体重增长，母乳喂养的早产儿因为感染发生率较低，且喂养耐受性好，开奶和增加奶量均较顺利，所以早期体重增长较快。母乳还富含促进肠道黏膜修复的生长因子,所含蛋白质及脂肪又容易消化,腹泻中如不中断母乳喂养可保持消化道酶的活力,促进营养物质的吸收,所以母乳喂养儿患腹泻者较少[48]。母乳清洁无菌,不会变质,富含多种免疫物质,能够抵御外界细菌、病毒的侵袭,母乳电解质含量适当,渗透压低[44]。因此，母乳喂养的早产儿即使腹泻也不易导致严重脱水,而脱水往往是患儿最大的危险。还有学者指出<32周孕龄的早产儿,若不接受母乳喂养,则发生坏死性小肠结肠炎(NEC)的危险会增加4～6倍[49]。美国的一项研究发现母乳摄入量与未发生坏死性小肠结肠炎的存活率之间存在剂量和效应关系，即母乳摄入越多，坏死性小肠结肠炎发生率越低，存活率越高[50]。此外,大量乳铁蛋白补偿了早产儿的先天不足,因此早产母乳可以保护早产儿免受感染,避免NEC的发生,有利于患儿的康复[51]。
母乳喂养可以降低早产儿视网膜病的发生率及严重程度[52]。母乳中含有的DHA是视网膜感受器的必需物质，可降低早产儿视网膜病的发生率及严重程度。母乳中的抗氧化物如维生素E、胡萝卜素和牛磺酸对早产儿视网膜发育起保护作用[53]。母乳中长链多价不饱和脂肪酸(LCP)，如花生四烯酸(AA)和二十二碳六烯酸是中枢神经系统结构脂的重要成分,存在于细胞及亚细胞膜的磷脂中,胎儿期最后3个月～生后18个月LCP较多累积到婴儿的中枢神经系统中,对婴儿大脑及视网膜的发育起着很重要的作用[54]。早产儿较易发生LCP缺乏,而早产儿母乳中富含LCP，故应鼓励母乳喂养早产儿。Lucas等[55]报告,早期接受母乳喂养之早产儿至7～8 岁时智商明显高于早期接受配方乳喂养的早产儿。母乳喂养的早产儿神经发育畸形的发生率低[56]。母乳喂养可提高早产儿的免疫力,减少其发病率。母乳中含有多种免疫抗体,能预防感染性疾病的发生,如IgA、乳铁蛋白、溶菌酶、补体、双歧因子、细胞免疫成分等,这些免疫物质可增强婴儿的抗病能力,尤其可以减少消化道,呼吸道和皮肤的感染。也有研究证实婴儿早期的母乳喂养能显著降低儿童期的肥胖的发病率[57]。
总之，母乳喂养早产儿的好处已被大量研究证实。早产儿与足月正常儿不同,自主呼吸不平稳,吸吮能力弱、吞咽动作慢,导致产妇从心理上不愿给早产儿哺乳。同时早产儿自身的各种原因严重影响了早产儿母乳喂养的成功率，因此，在对早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力。正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿母亲建立信心，强化母乳喂养的优势及合理的喂养措施，对保证母乳喂养成功至关重要。
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