输卵管性不孕的诊断与治疗现状

近年来，不孕症的发病率呈逐年上升趋势，输卵管性不孕(tubal infertility)的发生率约占女性的25%～35%，个别报道甚至达到40%～67.2%[1-2]。

输卵管在人类生殖中起着重要作用，它具有拾卵、运送精子的功能，也是精子获能、授精、受精卵早期发育的场所，由于输卵管出现异常情况导致妇女不能妊娠的，称之为输卵管性不孕[3]。如何准确判断输卵管病变程度、选择合适的治疗方式，是目前研究热点之一。本文对目前输卵管性不孕的诊断和治疗方式做一综述，以期对临床工作提供帮助。

一、输卵管性不孕的病因及机理

输卵管性不孕的主要因素是盆腔感染、人工流产和既往盆腔手术史，其中以感染性疾病引起的阻塞和通而不畅占首位[4]。人工或药物流产后继发感染、性传播疾病的发生率增加是慢性输卵管炎的主要感染因素。慢性输卵管炎症很少单独发病，往往包含在慢性盆腔炎中。输卵管性不孕患者中约35%～40%有盆腔炎病史，其中1/3有反复发作史，盆腔炎发作1次、2次和3次后输卵管不孕的患病率分别为12%、23%和54%[5]。Hou 等[6]对369例盆腔粘连的不孕症患者和150例无盆腔粘连的患者进行对比分析，盆腔粘连组的人工流产史(23.6%)、盆腔感染史(25.5%)和盆腔手术史(31.4%)明显高于对照组(12.7%、12.0%和17.3%)。单因素分析发现，2次以上的药流史(OR=3.29)、盆腔手术史(OR=2.20)和盆腔感染史(OR=1.54)是盆腔粘连的高危因素。

沙眼衣原体感染引起的输卵管性不孕在女性不孕中占36%，是不孕患者生殖道感染的一个主要原因。沙眼衣原体感染与女性年龄密切相关，到44岁时，女性至少经历一次衣原体感染的风险为42.9%，女性患输卵管性不孕的风险从16～19岁时的0.5%到40～44岁时的0.8%。有衣原体感染史的输卵管性不孕患者在25～29岁年龄组占0.9%，在35～39岁组占1.4%[7]。

其机理尚不清楚，有假说认为在沙眼衣原体感染生殖器官时，天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶(凋亡相关天冬氨酸蛋白酶家族，为凋亡蛋白酶，是凋亡程序的主要执行者)的激活引起生育过程中促进胚胎发育和着床的关键分子的反应中断，酶介导的凋亡组织的破坏可能促进了沙眼衣原体的发病。动物实验表明，输卵管感染性不孕小鼠的天冬氨酸蛋白酶介导的切酶分裂灭活，改变了调节生长、分化和发育的关键miRNA，包括miRNA-21[8]。这些研究对预防和治疗沙眼衣原体感染引起的输卵管性不孕提供了新的视觉和策略。

二、输卵管性不孕的诊断及输卵管通畅性的检查方法

输卵管通畅性检查是对患者进行输卵管性不孕诊断的前提。临床上常用的输卵管通畅性检查手段包括子宫输卵管造影术(hysterosalpingography,HSG)，经阴道实时三维子宫输卵管超声造影(transvaginal ultrasound real time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography,TVS RT-3D-HyCoSy)，腹腔镜(laparoscopy,Lap)或经阴道注水腹腔镜(transvaginal hydrolaparoscopy,THL)，输卵管镜(salpingoscopy)等。

1.HSG：HSG用于输卵管检查方法已有上百年，是目前公认的评估输卵管通畅性的首选方法。HSG对输卵管通畅的诊断敏感性和特异性分别为92%和70%，仍适合作为输卵管性不孕的初步检查方法[9]。HSG在一定程度上可以反映盆腔内病变，甚至还有一定的治疗作用，因为造影剂加压推注过程中可将轻度的粘连分开。HSG虽然操作方便，费用低廉，但也有局限性，如推注造影剂时患者可能会出现输卵管痉挛，对宫腔异常和输卵管周围情况的诊断缺乏特异性。

2.TVS RT-3D- HyCoSy：随着新型超声造影剂和超声造影成像技术的发展，TVS RT-3D-HyCoSy逐渐显示出其在评估输卵管通畅性方面的优势，可多角度立体动态地观察输卵管在盆腔的走形，大大提高了判断输卵管通畅程度的准确性和精确性。有学者研究HyCoSy的敏感性为97%，特异性为82%，和HSG相比，两者的符合率为100%[10]。最近Malek-Mellouli 报道了40例不孕妇女，全部在6个月内完成HSG，HyCoSy和LAP检查，对比了3种方法检查输卵管通畅性的效果，在80条输卵管中，HyCoSy和Lap的符合率为87.5%(70/80)[11]。所以，有专家建议采用HyCoSy代替HSG作为检查输卵管通畅的一线方法。

3.Lap或THL：腹腔镜下亚甲蓝通液是检验输卵管是否通畅的金标准，图像直观，对输卵管的活动范围、外周粘连、与卵巢的关系等进行评价。Lap在不孕症的治疗中的作用是毋庸置疑的，但是不孕症中约41%～70%的妇女盆腔正常。鉴于此，早期就有学者对诊断性Lap在不孕症探查中的应用价值和卫生经济学提出质疑[12]，最近一项包含600例的研究也证实原发不孕中47.5%和继发不孕47%的妇女盆腔是正常的。但也有文章指出，对于HSG检查未见异常的不孕妇女，Lap也并非没有实施的必要性，对于盆腔的一些微小病变其他方法不能确诊。Fatnassi 等[13]对100例HSG正常的妇女进行诊断性Lap检查，发现45%患者盆腔存在异常，其中包括输卵管疾病23%，子宫内膜异位症6%，Lap对有高度输卵管病变风险因素的患者来说不失为有效选择，Lap在临床工作中具有其他方法不能取代的地位。

THL于1998年由Gortds等首次用于探查不孕妇女的输卵管-卵巢结构，镜下进行亚甲蓝通液输卵管通畅实验和Lap一样准确，能发现与不孕相关的盆腔疾病，如盆腔粘连和子宫内膜异位症。Darai等[14]报道54例THL诊断输卵管通畅性的敏感性和特异性分别为92.3% 和100%。Suzuki 等[15]报道二者的不一致性16.4%，如果考虑25.4%的患者在THL中发现有输卵管周围粘连，总体的不一致率为55.2%。Zimmer等[16]的研究THL和HSG的符合率为87%，HSG的特异性为37%。

4.输卵管镜：输卵管镜是可以直视输卵管内部结构的检查方式，可以在Lap或THL时同时进行，也可以单独进行。但对医生的技术要求较高，Suzuki 等[15]130例中仅41%取得成功，Watrelot 等[17]样本量较大，有84.5%(837/990)的成功率。

2010年日本学者通过输卵管镜下观察到的管腔黏膜形态提出一种新的F评分系统(fallopian tubes score)，从粘连、黏膜皱襞的消失、黏膜皱襞的圆形边缘、黏液栓、异物和异常血管6个方面评分，每项异常为1分。104例患者术后1年0分和1分的妊娠率为30.6%和20.0%，明显高于评分≥2分的患者[18-19]。

三、输卵管性不孕的分型和分级

输卵管性不孕的分型和分级多采用盆腔粘连的评分标准，对输卵管本身的病变描述不足。应用最多的是美国生育协会1988年提出的盆腔粘连r-AFS评分标准，将其分为4度，轻微1～5分，轻度6～10分，中度11～20分，重度21～32分，两侧各自评分，以得分高的一侧计算[20]。后来有学者进行改进，如Hull and Rutherford评分系统和Hulka输卵管评分系统，临床应用不如r-AFS广泛。国内也有学者试图对盆腔粘连和输卵管功能进行细化评分，因样本量较小，尚未被临床应用。

值得一提的是2010年Adamson等提出的子宫内膜异位症患者生育力评分系统(EFI)，作者将患者的组织得分和手术因素得分综合考虑，分值0～10。通过分析801例不孕症患者，EFI为7～9分的妇女术后12个月的累积妊娠率为40%，24个月为24%[21]。2013年有学者对EFI评分进行验证，233例患者术后妊娠时间与EFI评分有高度相关性，术后12个月,0～3分的妊娠率16.7% ,评分 9～10为62.6%，总妊娠率45.5%。EFI每增加1分，妊娠机会增加31%。

四、输卵管性不孕的治疗

输卵管显微外科手术是治疗输卵管性不孕的重要方法之一，包括输卵管结扎后的再通手术、端端吻合术、输卵管植入宫角部、输卵管造口术及输卵管伞端成形术，以上术式均可在腹腔镜下完成。随着辅助生殖技术的提高，输卵管手术的治疗价值也被提出质疑，输卵管整形术的术后妊娠率各家报道不一。Fatnassi等[13]的研究报道为35%,Bonneau等[22]报道为45.4%。Marana等[2]报道为40%，认为高于体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，其分娩方式与正常人群相比无异常。

宫腔镜下输卵管导丝疏通术是一项相对简单、安全、经济的治疗方法，较适用于输卵管近端阻塞的患者。Hou 等[23]对168例患者实施疏通术，成功疏通了61.9%的患者和54.2%的输卵管。对93例至少有一侧通畅患者随访24个月，自然妊娠40例(43.0%)，IUI妊娠35例(37.6%)，活产28例(30.1%)。1年累积妊娠率37.6%，2年为43.7%。

输卵管内部黏膜的损害程度可能比外部的粘连与妊娠结果更有相关性。早期的研究把输卵管镜下黏膜病变程度由轻到重分为I-IV级，发现III-IV级的病变输卵管造口术后没有宫内妊娠，I-II级单侧输卵管黏膜病变的术前妊娠率64%，术后妊娠率71%，认为输卵管黏膜病变严重的不孕症患者应该选择IVF-ET而不是手术。ART的总体成功率2007年约为40%[24]。宫外孕在普通人群中发病率为2%，在人类辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)中发病率升高，约为2.1%～11%，在输卵管重度病变手术治疗后采用ART的患者中比例可上升至40%[25]。输卵管性不孕的患者无论采取何种方式妊娠，都要警惕宫外孕的发生。

五、输卵管性不孕妊娠后围产期并发症

输卵管性不孕患者通过ART技术获得妊娠后，其妊娠期并发症的发生率明显高于其他组。Kawwass 等[26]对比了美国10年间因输卵管性不孕和因男性因素行ART获得妊娠的妇女(n=1 418 774)，两组相比流产率分别为14.0% vs.12.7%，RR=1.08；早产率分别为15.8% vs.11.6%，RR=1.27；低体质量儿娩出率分别为10.9% vs.8.5%，RR=1.28% 。不仅如此，输卵管性不孕患者通过ART获得妊娠后前置胎盘的发生率也高于其他组。Takemura 等[27]总结了各种原因经ART妊娠的妇女318例，通过回归统计分析，发现子宫内膜异位症组和输卵管性不孕组的前置胎盘风险明显高于其他因素,OR值分别为15.1和4.4。输卵管性不孕的妇女获得妊娠后加强孕期检查，及时处理异常情况是确保获得健康婴儿的重要环节。

六、输卵管性不孕的预防

积极治疗阴道炎、盆腔炎，减少女性生殖器官逆行感染的机会,最重要的是减少人工流产的次数。我国每年大约有1 300万例人工流产，育龄妇女尤其是青少年，人工流产率较高，北京、上海等大城市重复人工流产率高达50%，有88.2%的不孕妇女曾做过人工流产手术[28]。目前，中国妇女发展基金会推行的人工流产后关爱项目(Post-Abortion Care，PAC)中，在人工流产术后女性中强化避孕意识，落实避孕措施。在实施PAC项目后，避孕措施使用率由人工流产术前的44.7%提高到术后的75.9%，重复人工流产率从19.0%下降到9.8%[28]。这些措施，可以从源头上减少输卵管性不孕的数量和比例。

输卵管性不孕在不孕症患者所占比例较大，是引起女性不孕的重要原因。输卵管发生病变的主要因素是感染所导致的输卵管炎症，其往往是整个盆腔炎症的一部分。输卵管性不孕的检查方法有HSG、 HyCoSy、Lap、THL和输卵管镜等，其中Lap是判断输卵管通畅的金标准。输卵管病变程度的分型和分度目前较多的还是沿用美国1988年的标准，最新2010年的生育指数评分EFI是否适用于输卵管性不孕尚需经大量临床检验总结经验。输卵管性不孕的治疗主要有腹腔镜输卵管整形手术和ART，如何选择妊娠方式是目前输卵管性不孕的研究热点。

妊娠后加强围生期管理，预防妊娠并发症的发生是获得健康婴儿的关键。预防女性盆腔感染，宣传避孕知识，避免意外怀孕，做好流产后关爱工作是减少输卵管性不孕的关键。

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