输卵管积水处理方式与卵巢的反应性及IVF妊娠结局的关系

输卵管积水是不孕症的常见病因，也是体外受精(in vitro fertilization，IVF)适应证。早在1986 年Lejeune等[1]就报道输卵管积水可能降低IVF 的妊娠率,以后Sagoskin等[2]的一些研究也显示了输卵管积水对IVF-ET的有害作用。通过对输卵管积水、输卵管积水手术治疗及无输卵管积水患者进行回顾性分析[3],发现输卵管积水组的妊娠率、胚胎种植率均明显降低。输卵管积水影响妊娠的机制尚不明确,目前比较一致的观点认为输卵管积水可能通过机械作用,影响子宫内膜的容受性及对胚胎产生毒性作用,降低胚胎种植率,导致妊娠率降低。同时有研究[4]证明输卵管积水有可能通过机械性压迫供应卵巢的血管直接使卵巢血供受到影响，造成卵泡缺血缺氧，发育迟缓，获卵数减少;也可能因为影响卵巢内分泌功能，使卵巢分泌的血管内皮生长因子下降，减少卵巢血管生成，导致卵巢血流灌注减少。

不同的积水处理方式对控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulation,COH)中卵巢反应性及IVF妊娠结局的影响还没有达成共识。目前，临床上常用的输卵管积水处理方式有腹腔镜下输卵管近端结扎远端造口术、经阴道穿刺抽吸输卵管积水、腹腔镜下预防性输卵管切除术以及输卵管积水栓塞介入治疗。本文就输卵管积水的4种不同处理方式对COH中卵巢的反应性及IVF妊娠结局的影响综述如下。

一、输卵管近端结扎远端造口术

随着腹腔镜技术的日益成熟,腹腔镜下输卵管近端结扎远端造口术已广泛开展。单纯输卵管造口术术后积水复发率高,从而可能导致IVF后流产率升高,保留的输卵管因慢性炎症的持续存在,可能导致胚胎回输障碍,导致异位妊娠概率增加。输卵管近端结扎远端造口术可引流输卵管积水,同时结扎近端避免了积水回流到宫腔。该术式虽然使局部血流阻力轻微增加,但并未对动脉血流和卵巢功能造成不良影响[5],故能在有效改善IVF临床结局的同时不降低卵巢反应性,异位妊娠及流产率低。有研究表明[6],无论输卵管近端结扎远端造口术,还是输卵管切除术,均会影响卵巢的血运,降低卵巢的储备功能。也有研究表明[7-8]输卵管近端结扎远端造口术,对卵巢储备功能无明显影响。目前输卵管近端结扎术是IVF-ET前输卵管积水预处理较理想的手术方式。

二、腹腔镜下预防性输卵管切除术

国内周灿权等[9]研究认为如果在IVF前进行了输卵管切除术后，在大致相同的超促排卵药物下，取卵数目明显减少，与无积水组和输卵管造口术组比较有显著性差异，而造口术组与无积水组无显著差异性；他们认为卵巢的血运主要来自卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支吻合组成的动脉弓，其位置靠近输卵管系膜，输卵管切除术损伤部分该动脉弓，导致卵巢的血供减少从而影响卵泡发育，而创伤较小的输卵管造口术则损伤该动脉弓的可能性较小。同样，杨海燕等[10]对179例病例研究也得出了同样的结论，认为输卵管切除术可改善输卵管积水患者的临床妊娠率，但增加了IVF-ET周期中的Gn用量，减少了获卵数，降低了超促排卵中卵巢的反应性，并且将随着术后时间的延长进一步降低。然而，刘见桥等[11]的回顾性研究认为IVF- ET前切除积水的输卵管可改善IVF-ET的结局,并且不影响卵巢对超促排卵的反应。

多项回顾性及前瞻性研究表明,输卵管切除术能明显提高临床妊娠率及种植率[12],降低异位妊娠率和流产率[13]。Strandel 等[14]随机选取26 例输卵管积水患者，在经历1～2个失败周期后行腹腔镜下输卵管切除术，通过其对Gn的用量、用药时间、获卵数及受精卵数等参数比较，对比手术前后卵巢的反应性，发现手术前后无显著性差异。但同时指出行腹腔镜下输卵管切除术应用电烙术应谨慎，如必须行输卵管系膜切除，操作应尽量贴近输卵管侧，避免损伤输卵管中部动脉；若输卵管与卵巢部分有粘连，可以保留一些输卵管组织，不要损伤卵巢血供。

三、经阴道穿刺抽吸输卵管积水

部分患者由于因经济或其他因素不愿意接受住院手术处理输卵管积水，可选择在门诊进行费用低廉、损伤小的经阴道穿刺抽吸输卵管积水。Hammadieh等[13]提出经阴道穿刺抽吸输卵管积水，可以明显减少输卵管内的液体量，使输卵管内液体压力降低，减少了积水流入宫腔，降低了积水对胚胎着床的干扰，提高了子宫内膜的容受性，从而提高临床妊娠率，且手术基本上不可能损伤卵巢血运，影响卵巢反应性的可能性很小。有研究通过回顾性分析145例因输卵管因素行IVF的患者,穿刺抽吸输卵管积水组与对照组相比，在Gn用量相似的情况下,实验组和对照组的获卵数无显著性差异,说明穿刺抽吸输卵管积水不会影响卵巢的功能[15]。Hinckley 等[16]进一步通过阴道超声证实,经阴道穿刺抽吸积水后,输卵管积水会再次迅速形成,可能需要反复抽吸或将胚胎冷冻而行输卵管积水切除术后,择期再行冻胚移植。穿刺抽吸法痛苦小,见效快,但这种方法复发率高,术后受孕率也不是很高，也不能减少异位妊娠的发生。可适用于不接受手术治疗的轻度输卵管积水患者FET前的治疗[17]。

四、输卵管积水栓塞介入治疗

输卵管介入栓塞的操作原理[18]是在X线透视下对输卵管选择性插管,通过微导管将微弹簧圈放置在输卵管峡部,利用微弹簧圈机械性阻塞输卵管,阻断输卵管积水的逆流。同传统方法相比,选择输卵管介入栓塞术治疗输卵管积水,手术过程简单,患者痛苦小,对卵巢供血损伤较小。Darwish等[19]认为,输卵管栓塞介入治疗作为输卵管积水预处理有创新性,是行之有效的方法。赵冬妮等[20]研究认为介入性输卵管栓塞术与腹腔镜输卵管切除术或造口术相比同样有效。李强等[21]进行了46例输卵管栓塞，插管均一次性成功，输卵管栓塞后1个月行子宫输卵管造影术示有效者占100%。栓塞组患者的平均获卵数、受精、妊娠率均略高于对照组，但差异无统计学意义；输卵管妊娠率、流产率均低于对照组，差异有统计学意义。王添平等[22]对98例输卵管积水患者行输卵管栓塞术，栓塞有效者100%。术后3个月开始行IVF-ET,成功妊娠者41例,无1例发生宫外孕。由此可见，输卵管介入栓塞能有效处理输卵管积水,提高IVF-ET成功率,降低宫外孕风险。介入性输卵管栓塞治疗，采用机械方式对输卵管进行堵塞，对输卵管卵巢血管无损伤，同时杜绝了IVF后输卵管妊娠的发生。目前，输卵管栓塞采用附有绒毛的铂金微弹簧圈，其与输卵管内壁的相容性增加，并减少了弹簧圈在输卵管内的移动性，可有效防止弹簧圈脱落，目前还没有文献报道弹簧圈脱落以及对胎儿造成的影响。

五、输卵管积水处理方式的选择

在IVF中妇女的输卵管积水并非全部需要处理，亦可根据患者意愿行期待疗法观察，或者于IVF移植失败后再考虑进行积水处理。对不孕患者输卵管积水处理方式的选择，应综合患者年龄、卵巢功能、积水严重程度等多因素考虑，患者较年轻(<35岁)、卵巢储备功能正常、积水较少者建议选择期待疗法,先行IVF-ET。而对于积水较重，尤其患者自觉有积液返流时建议先行输卵管积水处理后再行IVF-ET。临床上对输卵管积水预处理的4种方式，哪种方式效果最好，并发症最少，至今尚无定论。处理方式的选择受制于输卵管积水的程度和患者盆腔的条件。经阴道穿刺抽吸积水适用于不接受手术治疗的轻度积水患者,输卵管积水会再次迅速形成,可能需要反复抽吸或将胚胎冷冻后行输卵管积水切除术。输卵管切除术能有效的提高中重度输卵管积水及盆腔粘连患者的临床妊娠率，但有可能增加IVF-ET周期中的Gn用量，减少获卵数，降低了超促排卵中卵巢的反应性。故而为了保护卵巢功能，术者应该注意手术技巧和熟练程度，避免不必要的血管损伤。输卵管近端结扎远端造口术能在有效改善IVF临床结局的同时不降低卵巢反应性并且降低了异位妊娠率和流产率,可作为IVF前输卵管积水预处理较理想的手术方式。输卵管栓塞介入治疗的研究取得了令人满意的效果，但是由于样本量偏小，缺少前瞻性随机对照研究，目前尚不能确定植入的微弹簧圈对胚胎子宫内膜甚至胎儿是否有影响。因此，栓塞介入治疗输卵管积水的临床效果尚需更多的研究来证实[23]。

综上所述，临床上应根据患者的具体情况采用合适的处理方式,以获得良好的IVF-ET妊娠结局。

参考文献

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