子宫内膜异位症(简称内异症)是指具有功能的子宫内膜的腺体和间质组织出现及生长在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位，是导致女性不孕的主要原因之一，且近几年发病率呈上升趋势。文献报道，大约30%～50%的内异症患者有不孕的表现[1]。近年来，体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryotransfer，IVF-ET)逐渐成为治疗内异症合并不孕患者的主要方法。如何提高内异症患者IVF促排卵及妊娠结局是生殖医学研究的焦点。本研究以卵巢储备功能正常的中、重度异位症患者为研究对象，回顾性分析应用超长方案行IVF的临床结局，并以同期输卵管因素患者作为对照组，旨在指导临床促排卵方案的选择及优化。
对象与方法
一、对象
2007年1月—2011年12月在本中心行IVF助孕的患者9 932例。经腹腔镜手术或开腹手术确诊为Ⅲ—Ⅳ期(中、重度)的内异症患者91例为观察组，共95个周期，应用超长方案促排卵。单纯输卵管因素患者1 640例为对照组，共1 654个周期，应用黄体期长方案。两组患者卵巢储备功能正常(年龄≤38岁、双侧AFC≥10个，且基础FSH<10 U/L)，均排除多囊卵巢综合征、子宫腺肌症、输卵管积水、子宫肌瘤和男方因素等患者。两组年龄、不孕年限、基础FSH水平及基础窦卵泡数比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1 两组一般资料比较
二、方法
1.促排卵方案：观察组应用超长方案促排卵。月经初期注射长效促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa，长效达必佳，每支3.75 mg，瑞士辉凌公司)3.75 mg，间隔28 d后再注射1次，连续注射2～3次，最后1次注射至少28 d后，垂体达完全降调节[子宫内膜厚度<5 mm,双侧卵巢卵泡直径<5 mm,血清促卵泡生成素(FSH)<5 U/L, 血清促黄体生成素(LH)<5 U/L, 雌二醇(E2)<30 pg/ml]，开始使用基因重组卵泡雌激素(r-FSH，Gonal-F，每支75 U，瑞士雪兰诺公司)促排卵。根据患者年龄、基础FSH水平、基础窦卵泡数决定开始剂量。定期阴道B超监测卵泡，调整用药剂量。在促排卵过程中酌情添加人绝经期尿促性腺激素(HMG，乐宝得，每支75 U，丽珠制药)。
对照组用用黄体期长方案促排卵。黄体中期注射短效GnRH-a(短效达必佳，每支0.1 mg，瑞士辉凌公司)，0.05 mg/d，≥14 d，至垂体垂体达完全降调节开始促性腺激素(gonadotropin，Gn)促排。方法同上。当2个或2个以上卵泡直径达18 mm时，注射hCG 5000～10 000 U。hCG注射后34～36 h，经阴道超声取卵。
2.受精、卵裂观察及妊娠诊断：取卵后4～6 h行IVF，取卵16～20 h后观察受精状况,取卵后3 d，由同一位胚胎学家按胚胎细胞数、无核碎片量和有无多核卵裂球评估胚胎质量。选择移植及冷冻胚胎的标准为≥6个卵裂球、碎片量≤20%、无多核卵裂球。取卵日开始给予黄体酮或hCG支持黄体。胚胎移植后2周，检验晨尿hCG，4周后B超检查见妊娠囊和胎心搏动为临床妊娠。此后，电话定期随访孕期情况及产科结局。
3.相关定义：受精率为受精卵子数与用于受精卵子数的比值。卵裂率为发生卵裂的胚胎数与所有胚胎数的比值。胚胎可利用率为可用胚胎数与卵裂胚胎数的比值。三者的计算方法为先计算每人的率，再在个人率的基础上，算总体的均数±标准差。临床妊娠率为临床妊娠周期数与移植周期的比值，分娩率为分娩周期数与移植周期的比值，种植率为种植的胚胎数与移植胚胎数的比值，流产率为流产的周期数与妊娠周期数的比值。
4.统计学处理：采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差
表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、两组控制性促排卵比较
观察组Gn总天数及Gn总量均高于对照组，Gn启动日及hCG日血清LH、E2水平、直径>14mm卵泡数、获卵数及可利用胚胎数观察组均低于对照组，差异均有统计学意义；两组因卵巢反应不良取消率、内膜厚度、移植胚胎数比较，差异无统计学意义，见表2。
表2 两组控制性促排卵比较
表2续表
注：两组比较，*P<0.05
二、两组临床结局比较
观察组治疗周期95个，取卵周期95个，移植周期91个。对照组治疗周期1 654个，取卵周期1 649个，移植周期1 550个。
观察组受精率、卵裂率分别为(82.2±19.2)%和(97.1±9.9)%，对照组为(86.4±16.4)%和(98.3±13.1)%，两组比较差异无统计学意义。观察组胚胎可利用率(48.2±23.6)%显著低于对照组(55.6±22.6)%，差异有统计学意义。观察组冻胚45个周期，冻胚周期率为47.4%(45/95)；对照组冻胚1 122个周期，冻胚周期率为68.0%(1 122/1 649)，两组差异有统计学意义。观察组临床妊娠63个周期，临床妊娠率为69.2%(63/91)；对照组临床妊娠1 088个周期，临床妊娠率为70.2%(1 088/1 550)，两组差异无统计学意义。观察组共移植189个胚胎，种植胚胎数为90个，种植率为47.6%(90/189)；对照组共移植3 116个胚胎，种植胚胎数为1 606个，种植率为51.5%(1 606/3 116)，两组差异无统计学意义。观察组63个临床妊娠周期中9个周期流产，流产率为14.3%(9/63)；对照组中1 088个临床妊娠周期中106个周期流产，流产率为9.7%(106/1 088)，两组差异无统计学意义。观察组91个移植妊娠周期中53个周期获得分娩，分娩率为58.2%(53/91)；对照组1 550个移植周期中953个周期获得分娩，分娩率为61.5%(953/1 550)，两组差异无统计学意义。
讨 论
一、中、重度内异症患者应用超长方案妊娠结局良好
文献报道[2-3]，中、重度内异症患者行IVF/ICSI的临床妊娠率显著低于输卵管因素患者。可能原因为异位的内膜组织使自身免疫应答异常,引起广泛的炎症反应，影响卵子质量，降低受精和胚胎种植能力,并使子宫内膜的容受性下降[4]。而Opøien等[5]研究表明，中、重度内异症患者行IVF临床妊娠率与输卵管因素比较无差异。因此，中、重度内异症是否影响IVF的成功率，目前尚存在争议，需得进一步研究。
为排除其他因素对观察结果的影响，本研究剔除了合并其他不孕因素的患者，如多囊卵巢综合征、子宫腺肌症、输卵管积水、子宫肌瘤和男方因素等。本研究观察组受精率及卵裂率与对照组比较无差异，推测可能与内异症组应用超长方案促排卵有关。(1)长效GnRHa预处理，能降低腹腔中白细胞介素-8(IL-8)、胎盘蛋白-A(glycodelin-A)及肝素结合细胞因子(midkine)等免疫炎症物质，改善卵泡发育的内环境，减轻对卵子以及胚胎的毒性作用[6]。(2)长效GnRHa治疗可显著降低内异症患者巨噬细胞标记物CD68和血管标记物von Willebrand(VWF)因子的表达，从而减少病灶炎症和血管生成反应，改善内异症患者微环境[7]。
本研究还表明，观察组可利用胚胎数低于对照组组，但两组临床妊娠率、种植率、流产率、分娩率均无差异，提示只要有足够数量的可利用胚胎，中、重度内异症患者可以获得良好的妊娠结局。分析原因，促排卵前长效GnRHa预处理能使内异症患者在位内膜整合素αvβ3表达增加，从而提高子宫内膜容受性[8]。Sallam等[9]Meta分析结果表明，在IVF前使用3～6个月GnRHa能使中重度内异症患者成功率提高4倍。一项临床试验结果显示[10]，中、重度内异症患者行IVF助孕前应用2～3个月的长效GnRH-a进行降调节能够提高种植率。
因此，对于卵巢储备功能正常的中重度异位症患者，应用超长方案促排卵能够获得良好的妊娠结局。
二、超长方案对垂体抑制较强，卵巢反应性降低
内异症对卵巢储备功能的不利影响已较明确。原因为以下几个方面：(1)卵巢子宫内膜异位囊肿会影响卵巢血运，使卵巢储备功能下降。(2)即使无卵巢子宫内膜异位囊肿，卵巢储备功能依然有下降趋势。Lemos等[11]选择伴有盆腔微小内异症病灶进行IVF者为研究组，对照组为输卵管性不孕患者，发现研究组的血清抗苗勒管激素( anti-mullerian hormone，AMH)，卵巢储备功能下降。(3)卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术可能导致患侧卵巢皮质减少，进而窦卵泡数目减少，有卵巢储备功能下降，甚至卵巢衰竭的风险[12]。
为排除子宫内膜异位症卵巢储备功能下降对卵巢反应性的影响，本研究均选择均卵巢储备功能正常(年龄≤38岁、双侧AFC≥10个，且基础FSH<10 U/L)的患者为研究对象。两组患者年龄、不孕年限、基础FSH水平及窦卵泡数无差异。
本研究中，观察组Gn天数及Gn总量高于对照组，hHCG日血E2水平、直径>14mm卵泡数、获卵数及可利用胚胎数低于对照，观察组卵巢反应性显著低于对照组。进一步比较两组降调后血清LH、E2水平，观察组低于对照组，且观察组hCG注射日血清LH及E2水平也低于对照组。Alviggi等[13]报道，垂体降调节后的LH水平在0.5～2.5 U/L可以获得正常的卵巢反应，当降调节后血LH<0.5 U/L时，卵巢的反应性下降。因此，内异症卵巢反应性下降与超长方案促排卵对垂体抑制作用较强有关。
总之，对于卵巢储备功能正常的中重度内异症患者，应用超长方案促排卵能够获得良好的妊娠结局。但是，与长方案相比，超长方案对垂体抑制较强，卵巢反应性降低。
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