压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是女性常见病[1]。国际尿控协会(ICS)提出的压力性尿失禁定义为腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的，虽不是威胁生命的疾病，但难于启齿的症状严重影响患者的正常社交活动、体育锻炼和性生活，日益受到社会的重视[2]。随着人们对生活质量要求的提高，经闭孔阴道吊带术(TVT-O)因其损伤小、疼痛轻、出血少、手术操作简便、术后恢复快、住院时间短、复发率低，逐步被医务人员推广[3]。2005—2010年本院采用阴道前壁修补治疗，治愈率85.7%，术后复发率高达38.1%。2010年3月—2015年1月本院采用“内进-外出”经闭孔阴道无张力吊带术治疗女性SUI，术后疗效显著，现分析报道如下。

对象与方法

一、对象

收集2010年3月—2015年1月在本院行TVT-O治疗的SUI女性患者38例，年龄27～79岁，平均(54.7±4.3)岁。中度、重度SUI分别21和17例；合并不同程度的盆腔脏器脱垂13例，3个月前行阴式子宫切除+阴道前后壁修补术1例。患者均有压力性尿失禁临床表现，病程6个月～22年，平均(6.3±1.1)年。术前行压力诱发试验均为阳性。术前常规行B超测膀胱残余尿，均排除神经源性膀胱[4]。

二、方法

1.手术材料：选用美国强生医疗有限公司的Gynecare TVT Obturator System，该产品是由GYNECARE TVT吊带、螺旋形导针及导杆、无损伤具翼导引器3部分组成。其中TVT吊带是由聚丙烯材料制成，为有倒勾编制的网带，宽1 cm，长45 cm，螺旋形导针由聚乙烯制成，具翼导引器及导杆由不锈钢制成，导杆手柄材质为聚碳酸酯。产品经环氧乙烷灭菌，一次性使用。

2.麻醉及体位：均采用静脉全身麻醉，采取膀胱截石位。麻醉后由手术医师摆好最佳体位，要求小腿与身体水平，并与大腿呈垂直位，臀部与手术床边平行，以使大腿内侧切口及闭口的位置更易于手术及固定。

3.手术步骤：术前插18号Foley导尿管，排空膀胱。分别缝扎小阴唇至同侧大阴唇，暴露阴道前庭，会阴体缝合纱布遮盖肛门口。在尿道外口平面上2 cm做一水平线，此线的左右两侧，旁开大腿皮肤皱褶2 cm处分别以尖刀做5 mm切口。在阴道前壁距尿道口约1 cm处做一矢状切口长1.5 cm，以组织剪用钝性分离的方法先朝一侧闭孔进行分离，剪刀与垂直线保持45°角，剪刀头保持向上，使用前推-撑开技术向耻骨和耻骨降支的联合处进行分离。用剪刀头刺破闭孔膜，插入蝶形导引器，将螺旋穿刺针沿蝶形导引器至耻骨降至内侧缘，紧贴降支转动穿刺针穿过闭孔，并从皮肤切口处穿出，退出穿刺针，对侧同法操作，调整吊带平直，调整吊带位置，使吊带无张力的放置在尿道中段，剪去多余的网带，4-0薇乔线缝合阴道壁切口及皮肤切口，阴道切口用碘仿纱布卷填塞压迫止血24 h[3]。术后1～2 d拔除导尿管，术后1个月禁剧烈运动及性生活。

4.随访：术后3个月、6个月、12个月分别随访，以最后一次随访内容为准，方式为电话和门诊方式。以患者主观感觉及主诉为标准，内容包括症状改善及是否发生其他并发症，并行国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)评分。

5.统计学处理：使用SPSS 17.0统计软件，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

TVT-O手术用时15～30 min，平均(25.1±1.2)min，穿刺顺利，未见耻骨后血肿及血管膀胱损伤。术后留置尿管1～6 d，平均(2.9±1.1)d。患者均行阴式子宫切除+阴道前后壁修补术患者因术后仍有尿失禁行吊带调整术后住院30 d；余37例术后住院2～10 d，平均(5.6±1.0)d，出现不同程度的排尿困难，吊带过紧4例，经尿道扩张后好转1例。有效21例，治愈36例，治愈率达94.74%。手术未出现膀胱穿孔、吊带排异、阴道损伤、闭孔血肿或脓肿形成、术中术后大出血、吊带切割或脱落、吊带阴道侵蚀等并发症。

随访所有患者的尿失禁症状均消失。术前ICI-Q-SF评分(9.0±8.2)分，术后0～2分，平均(0.5±0.6)分，手术前、后比较差异有统计学意义。

讨　　论

1.TVT-O手术的发展：1994年De Lencey等[5]提出尿道“中段吊床理论”这一假说，即阴道前壁、盆内筋膜、肛提肌等形成吊床样结构，对尿道进行支撑，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控制排尿的主要机制之一，对女性SUI的治疗应着眼于重建尿道支撑组织。1996年瑞典Ulmsten等[6]首先应用无张力经阴道中段吊带术治疗张力性尿失禁，但随着这一手术的不断推广，有关手术并发症的报道也日见增多，如膀胱穿孔、神经、血管及肠道的损失等，且由于手术需要穿过耻骨后间隙，对有关盆腔手术史者需慎用，避免造成肠道或盆腔脏器的损伤。2001年Delorme等[7]首先提出了“由外而内”的无张力经闭孔阴道吊带术(trans-obturatortape,TOT)，即经双侧大腿根部皮肤入，经闭孔出阴道前壁切口的尿道悬吊术；2002年Debodinance等[8]研究显示1年治愈率为80%，2～3年治愈率仍为80%～84%。后来很多临床研究证实TOT手术仍有阴道、膀胱和尿道等盆腔脏器损伤的发生的风险，最常见为膀胱损伤，Jeffry等[9]报道膀胱损伤率达11.6%。2003年比利时的de Leval等[10]在传统TVT的基础上提出了“内进-外出”的经闭孔阴道无张力吊带术——TVT-O手术，选择更安全的经闭孔膜路径，避开可能损伤膀胱的耻骨后间隙路径，可以将尿道、膀胱损伤降至最低，几乎无闭孔动脉损伤的可能，无特殊的设备要求，取代传统的开放悬吊术。因为，TVT-O术只有3个小切口，具有微创、操作简便、手术时间短、治愈率高等特点。本研究显示TVT-O平均手术用时25.1 min，治愈率94.74%，与Lord等[11]研究一致，已成为治疗的首选。

2.经过多次的临床实践，本研究认为完成TVT-O手术的关键点：(1)诊断要明确，需排除膀胱功能性病变如急迫性尿失禁，后者只是膀胱过度活动症的严重表现，这类尿失禁的特点是先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁，咳嗽，打喷嚏或增加腹压可诱发其发生，主要通过测定尿流率和残余尿量来诊断急迫性尿失禁，必要时还需行尿动力学检查，以判断是否存在梗阻；(2)阴道黏膜的切口要把握深浅度，过深易损伤尿道，过浅组织层次不清出血多，分离时一定要锐性分离，并在金属导尿管的指导下进行分离，否则亦会损伤尿道，而分离阴道前壁组织太薄又会影响局部愈合甚至导致阴道损伤；(3)解剖剪向两侧外上方建立隧道时，与垂直线保持45°角，扩张隧道不宜过宽，控制在直径0.5 cm左右即可，过宽易损伤膀胱及周围的血管神经；(4)转动手柄穿刺时应将穿刺针紧贴耻骨支从闭孔内上方穿出，以免损伤闭孔神经和血管；(5)手术体位相当重要，正确的体位是穿刺成功的关键，要求小腿与身体水平，并与大腿呈垂直位，臀部与手术床边平行，以使大腿内侧切口及闭口的位置更易于手术及固定；(6)调整吊带张力是手术成功的关键步骤，吊带对中段尿道牵拉过紧是术后尿潴留排尿困难甚至尿潴留的重要原因之一[12]，一般吊带与尿道之间保持约1 cm宽度为宜，紧贴尿道即可，我们以组织剪刀头置于尿道及吊带之间，调整吊带位置，宁松勿紧。

目前TVT-O采用人工材料聚丙烯网带，悬吊尿道中段使之正确固定于耻骨后方，加强和完善耻骨尿道韧带功能，并增加尿道下阴道壁“吊床”作用及耻尾肌的连接，稳定近段尿道，排尿时保持正常位置，维持盆底功能正常形态，从而收到较好的控尿效果[13]。因其治愈率高、明显改善患者术后的生活质量，且具有微创、操作简便、手术时间短、治愈率高、并发症轻等特点，另外，TVT-O术也可在局麻下完成，增加了年老患者，尤其是体弱患者的手术安全性，如患者合并盆腔脏器及阴道壁脱垂、子宫肌瘤等需行盆底重建者，也可以同时处理，故认为TVT-O术为值得花费的治疗，为SUI一线治疗方法。

参考文献

1　Altman D,Forsman M,Falconer C,et al.Genetic influence on stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse.Eur Urol，2008，54：918-922.

2　朱兰.压力性尿失禁的微创手术治疗.现代妇产科进展，2003，2：72-73.

3　陈忠，叶章群，杨为民,等.经耻骨后及经闭孔无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的效果.中华泌尿外科杂志,2006，27：321-323.

4　宋岩峰.女性尿失禁诊断与治疗.北京：人民军医出版社，2003：270-274.

5　De Lencey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence：the hammock hypothesis.Am J Obstet Gynecol，1994，170：1713-1723.

6　Ulmsten U,Henriksson L,Johnson P,et al.An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence .Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfuct，1996，7：81-85.

7　Delorme E.Transobturator urethral suspension：mini-invasive procedure in the treatment of stress incontinence in women.Prog Urol，2001，11：1306-1313.

8　Debodinance P，Delporte P，Engrand JB，et al.Tension-free vaginal tape in the treatment of urinary stress incontinence：3 years of experience involving 256 operations.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，5：49-58.

9　Jeffry L，Daval B，Birsan A，et al.Objective andsubjective cure rate after tention-free vaginal trap for treatment of urinary incontinent.Urology，2001，58：702-708.

10　Jean de Leval.Novel surgical technique for the treatment of femal stress urinal incontinence：transobturator vaginal tape inside-out.European Urology,2003，44：724-730.

11　Lord HE，Taylor JD.A randomized controlled equivalence trial of short-term complications and efficacy of tension-free vaginal tape and suprapubic urethral support sling for treating stress incontinence.BJU Int International，2006，98：367-376.

12　Neuman M.Post-tension free vaginal tape voiding difficulities-prevention and management.J Pelvic Med Surg，2004，10:19-21.

13　Jha S,Arunkalaivan AS，Davis J.Surgical management of stress urinary incontinence:a questionare based survey.European Urology，2005，47：658-652.