近年来，随着剖宫产和子宫肌瘤手术的增多，瘢痕子宫妊娠率增加。瘢痕子宫中期妊娠引产方式的选择及手术的适应证、禁忌证和副作用的研究越来越多，现把本院的经验介绍如下。
对象与方法
1.对象：2010年12月—2013年12月本院收治瘢痕子宫中期妊娠患者120例。年龄19～42岁，平均(28.2±6.5)岁；孕13～24周，平均(19.8±3.2)周；前次子宫手术时间6个月～5年，平均(16.9±2.8)个月。有1次手术史占73.3%(88/120)，其中剖宫产史71例和子宫肌瘤手术史17例；有2次手术史占26.7%(32/120)，其中子宫肌瘤手术和剖宫产手术史各1次10例、2次剖宫产手术史22例。引产前均行超声排除瘢痕处妊娠，测量瘢痕处厚度均在0.3 cm以上；均为计划外妊娠，身体健康，妇科检查无急、慢性病变，无心血管、血液、内分泌系统疾病，肝肾功能均正常，无米非司酮和前列腺素过敏史，术前超声检查除外胎盘位置异常、子宫形态异常的妇女。随机分3组，每组40例。
2.给药方法：依沙吖啶组先给予依沙吖啶皮试，皮试阳性3例改入米索前列醇组，从米索前列醇组随机选取3例皮试阴性后放到依沙吖啶羊膜腔注射组。3组均予米非司酮150 mg，分3次服，2天。米索前列醇组第3天晨起第1次口服米索前列醇600 μg，间隔2 h，根据宫缩情况第2次用药200 μg，依次类推，最大剂量1800 μg。卡孕栓组第3天阴道后穹窿置卡孕栓1 mg，根据宫缩情况，2 h后评估，可再给药，最大剂量5 mg。依沙吖啶羊膜腔注射组超声定位行依沙吖啶100 mg羊膜腔注射。
3.判定指标：(1)引产成功。胎儿、胎盘完整排出，阴道出血不多，可自行停止，或胎儿排出、胎盘胎膜残留，行清宫术。(2)引产失败。米索前列醇组和卡孕栓组末次用药后24 h内未排出；依沙吖啶末次用药后72 h未排出。(3)引产时间。末次用药后到胎儿排出的时间。(4)住院时间为住院总天数。(5)宫缩发动时间，第一次用药到起宫缩的时间。(6)出血时间，从阴道开始出血到结束总的天数，患者出院后需要电话随访记录。(7)出血量，从阴道出血开始到胎儿排出后2天的出血量(产后2天设定因为是在住院期间，产后3天患者出院)。不良反应包括过敏反应(发冷、发热、寒战、头痛、头晕、疲乏、虚弱等)、胃肠道反应(恶心、呕吐、腹痛、腹泻)及子宫破裂、宫颈裂伤、强直宫缩、休克、药物性皮疹、潮红、手心痒、耳鸣等。
4.统计学处理：采用SPSS 13.0软件包进行处理，计量资料行t检验；计数资料行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.3组引产成功率比较：米索前列醇组、卡孕栓组和依沙吖啶组成功率分别为97.5%(39/40)、95.0%(38/40)和95.0%(38/40)，差异无统计学意义；米索前列醇组1例失败后行卡孕栓引产成功；卡孕栓组1例行米索前列醇引产成功，1例行米索前列醇引产失败再改依沙吖啶引产成功；依沙吖啶组1例卡孕栓引产成功，1例卡孕栓引产失败后改用米索继续引产成功。
2.3组出血量比较：米索前列醇组、卡孕栓组、依沙吖啶组出血量分别为80～150 ml，80～150 ml，80～150ml，差异无统计学意义，见表1。
3.3组出血时间、引产时间、宫缩发动时间和住院时间比较：米索前列醇组引产时间于卡孕栓组比较，米索前列醇组和卡孕栓组的出血时间、宫缩发动时间、住院时间分别与依沙吖啶组比较，差异均有统计学意义，见表1。
表1 3种方式引产的比较
注：与米索前列醇组比较，*P<0.05；与卡孕栓组比较，#P<0.05
4.3组胎盘胎膜残留比较：米索前列醇组、卡孕栓组、依沙吖啶组的胎盘胎膜残留率分别为45.0%(18/40)、30.0%(12/40)和80.0%(32/40)，依沙吖啶组高于米索前列醇组和卡孕栓组，差异有统计学意义。
5.3组不良反应比较：米索前列醇组、卡孕栓组、依沙吖啶组过敏反应的发生率为15.0%(6/40)、20.0%(20/40)、10.0%(4/40)，胃肠道反应的发生率为47.5%(19/40)、52.5%(21/40)、5%(2/40)，依沙吖啶组不良反应的发生率低于米索前列醇组和卡孕栓组，差异有统计学意义。
讨论
临床上的中期妊娠引产方法常用的有依沙吖啶引产和水囊引产，对于瘢痕子宫中期妊娠的引产，水囊引产是禁忌证，依沙吖啶引产是相对禁忌证，应谨慎使用。1993年后国内前列腺素辅助米非司酮成为早期流产的主要的方法之一。前列腺素药用于中期引产是近年来才使用。
本研究选择中期妊娠3种方式引产，前期都需要用米非司酮促宫颈成熟。卡前列甲酯栓又名卡孕栓，是前列腺素的衍生物，PGF2α主要作用于子宫平滑肌，卡孕栓的作用机制是对抗绒毛促性腺激素刺激卵巢分泌孕酮的作用，从而间接抑制孕酮的分泌引起宫缩。
药物引产的成功与孕周、孕次有关，而与孕妇的年龄无关[1]。有文献报道利凡诺引产失败后改用卡孕栓，同时对比用缩宫素静点引产，结果卡孕栓引产的效果好于缩宫素静点引产[2]。米非司酮配伍米索前列醇阴道用药用于中期引产效果好于米非司酮配伍米索前列醇的口服用药引产[3]。王建梅等[4]研究米非司酮配伍米索前列醇联合冰水囊用于切口愈合良好的瘢痕子宫中期妊娠引产安全有效，可缩短引产时间和总产程，不增加产时和产后出血。朱玉珍等[5]研究米非司酮配伍米索前列醇片和米非司酮联配伍羊膜腔内注入利凡诺100 mg和单用利凡诺100 mg羊膜腔内注入法引产，结果用药至宫缩开始时间、总产程、出血量、胎盘胎膜残留率等前两组无差异，但与单用利凡诺组间有差异，说明瘢痕子宫中期妊娠引产在排除了禁忌证后，联合米非司酮应用方法简单安全可靠。米索前列醇阴道后穹隆放置与依沙吖啶羊膜腔内注射联合用药,可有效提高瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性和预防并发症的发生[6]。有学者研究米非司酮配伍米索前列醇片、米非司酮联合羊膜腔内注入利凡诺100 mg和单用利凡诺100 mg羊膜腔内注入法引产，结果用药至宫缩开始时间、总产程、产时产后出血量、胎盘胎膜残留率，引产成功率等前两组无差异，但与单用利凡诺组有差异，说明瘢痕子宫中期妊娠引产在排除了禁忌证后，联合米非司酮应用方法简单安全可靠[7]。赵志宇等[6]研究米非司酮配伍卡孕栓终止瘢痕子宫中期妊娠，孕周12～18周100例，卡孕栓用量3 mg，90例出血量似月经量，10例出血多达150～200 ml，成功率87%，13%不全流产需要清宫或钳夹术，说明米非司酮配伍卡孕栓终止瘢痕子宫中期妊娠成功率高、副作用少和阴道出血少。李虹等[7]研究米非司酮配伍依沙丫啶用于病理妊娠的
中期引产临床观察说明引产多发动在用药物后24～36小时。廖静等[8]研究米非司酮联合米索前列醇与米非司酮联合依沙丫啶在瘢痕子宫中期妊娠引产中疗效比较的系统评价，符合条件的8篇文章研究米非司酮联合依沙丫啶比米非司酮联合米索前列醇能缩短宫缩发动的时间、引产总时间减少、降低胎盘和胎膜残留，提高引产率。刘冬等[9]研究依沙丫啶用于瘢痕子宫中期引产的安全性研究，配伍米非司酮可以加快产程进展，提高引产效率。陶玲等[10]研究米非司酮联合利凡诺具有很好的临床效果，可以有效提高引产成功率，降低并发症的发生。胡人芳等[11]研究利凡诺联合米非司酮可以缩短引产时间，提高引产成功率，减少并发症。
本研究瘢痕子宫中期妊娠三种方式引产阴道出血量比较无差异；出血时间、引产时间、宫缩发动时间、住院时间和胎盘胎膜残留前列腺素类药物引产与依沙吖啶引产比较有差异，提示在临床上选择前列腺素类药物引产方式可能在引产时间、住院时间、胎盘胎膜残留优于依沙吖啶组。三种方式的引产未发现有严重的不良反应，但是前列腺素类药物引产不良反应高于依沙吖啶组，提示瘢痕子宫中期妊娠的引产口服和阴道的置药对胃肠道的不良反应较大。
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2005：2600-2601.
2 刘婉慧.卡孕栓在利凡诺中期妊娠引产失败中的应用.医药产业资讯,2005,8:78-79.
3 田海琴,王萍,赵静薇,等.中期妊娠药物引产不同给药途径的效果观察.临床医药实践，2001，10：899-900.
4 王建梅,李奕,张钰.药物联合冰水囊用于剖宫产后瘢痕子宫妇女中期引产的临床观察.中国计划生育学杂志,2008,16：292-294.
5 朱玉珍.瘢痕子宫中期妊娠引产方法的比较与分析.医学信息,2010,23:2898.
6 赵志宇,王会玲,冯美玲,等.米非司酮配伍卡孕栓终止瘢痕子宫中期妊娠临床观察.河北医药,2010,14:1887-1888.
7 李虹,聂敦利.米非司酮配伍依沙丫啶用于中期病理妊娠引产临床观察.实用妇产科杂志,2005,2:241-243.
8 廖静,何明凤,杨亚川,等.米非司酮联合米索前列醇与米非司酮联合依沙丫啶在瘢痕子宫中期妊娠引产中疗效比较的系统评价.国际生殖健康/计划生育杂志,2014,5:243-247.
9 刘冬,阮洁,黄薇.依沙丫啶用于瘢痕子宫中期引产的安全性研究.中国妇产科临床杂志,2012,13:104-107.
10 陶玲,许超.米非司酮和利凡诺联合应用瘢痕子宫中期引产的作用研究.中外医学研究,2014,12:38-39.
11 胡人芳,陈红,李小飞.利凡诺及利凡诺联合米非司酮在妊娠中期引产中的临床疗效分析.中国医药导报,2014,11:49-51.