妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是常见且发病率较高的一种妊娠并发症，严重影响着母亲和胎儿的健康，是目前孕期并发症的防治重点[1]。妊娠期糖尿病的治疗包括营养干预治疗，运动疗法和药物治疗，其中营养疗法是最基本也是最关键的治疗方法[2]。营养治疗的关键在于控制热量和碳水化合物的摄入，但仅限定食物中碳水化合物的量并不能达到平稳控制血糖的作用。自血糖指数(glycemic index,GI)概念提出后，研究发现选择低GI的食物能有效降低餐后血糖[3-4]。妊娠期糖尿病低GI膳食方面的研究较少。
对象与方法
1.对象：收集2011年1月—2013年5月本院GDM患者148例，年龄19～42岁，平均(30.2±4.1)岁，患者均符合WHO的GDM诊断标准。记录患者孕中期(妊娠24～25周)OGTT检测时的血糖数值，妊娠32周时的空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、餐后2小时血糖(2-hour postprandial blood glucose,2h PBG)及糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbAlC)值。
2.分组：将孕妇随机分为两组行营养宣教。以低GI为特征的营养干预组(干预组)69例，在常规GDM饮食指导的基础上，要求患者严格按编制的混合膳食食谱进餐，食谱的GI<50；普通营养干预(对照组)79例，按照常规的GDM饮食进行指导，建议患者根据《食物血糖指数生成指数表》自行选择食物，并建议选择75>GI>55的食物。两组均采取个体化的营养指导措施，根据患者就诊时的体质量、孕前BMI、理想的体质量增加值来制定合理的营养治疗方案。两组年龄、胎次、孕期的体质量增加值比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1 两组一般情况
3.GDM诊断标准[5]：妊娠期2次或以上的空腹血糖≥5.8 mmol/L，或75 g OGTT FBG≥5.8 mmol/L，餐后1 h≥10.6 mmol/L，餐后2 h≥9.2 mmol/L，餐后3 h≥8.1 mmol/L中至少二项达到或超过标准为GDM。
4.观察指标：在营养治疗约8周后，对两组行24 h膳食回顾调查，收集3 d的膳食数据进行分析，计算出两组每天摄入的总能量(En)、碳水化合物(CHO)、蛋白质(protein)及脂肪(fat)的量及供热比，并根据食物消耗的频率、总量计算全天食物的平均GI。同时检测患者的FBG、2 h PBG(采用西门子全自动生化分析仪ADVIA2400、己糖激酶法检测餐前血糖、餐后2 h血糖水平)及血HbA1C值(Bio-Rad D-10全自动HbA1C测定系统、离子交换高效液相色谱法检测水平HbA1C)。
5.统计学处理：应用SPSS 18.0统计学软件，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组营养摄入情况比较：两组每日能量摄入、蛋白质的供热比比较，差异无统计学意义；干预组碳水化合物摄入的供热比低于对照组，脂肪摄入的供热比高于对照组，膳食GI低于对照组，差异有统计学意义，见表2。
表2 两组营养摄入情况
注：与干预组比较，*P<0.05
2.两组干预前后血糖比较：两组干预前(即妊娠24周时)FBG比较，差异无统计学意义；营养治疗8周后(即妊娠32周)，两组FBG较干预疗前略下降，但差异无统计学意义。营养治疗后的2 h PBG较干预前下降，且干预组2 h PBG低于对照组，并干预组干预后2 h PBG下降的幅度较对照组略明显，差异均有统计学意义；两组HbA1C值比较，差异无统计学意义；见表3。
表3 两组营养治疗前后血糖情况
注：与干预组比较，*P<0.05；与干预前比较，#P<0.05
讨论
营养干预是妊娠糖尿病最基本的治疗方法，目前常规的针对妊娠糖尿病的营养干预方案为以患者的身高、体质量为参数计算其个人的能量和营养素需要量，加上胎儿生长发育所需要的量，再综合考虑患者的饮食爱好及习惯，制定个性化的饮食治疗方案。大量研究发现经过合理的营养治疗后，能显著地改善GDM患者的血糖、降低需要胰岛素治疗的可能性，并能有效地减少孕妇及胎儿各种并发症的出现[6-7]。
1981年，首次提出了GI的概念，用以衡量某种食物或膳食组成对血糖影响的程度[8]。研究人员认识到，仅限定膳食中碳水化合物的量和占总能量的比例并不能有效地稳定餐后血糖水平，选择低GI指数的食物能降低餐后血糖的峰值，并可降低糖尿病和心血管疾病的危险性[9-10]。1997年在GI的基础上，又提出了血糖负荷(glycemic load，GL)的概念，GL将摄入碳水化合物的数量和质量结合起来，可定量测定总体食物或膳食模式升高血糖的效应[11]。本研究为GDM患者制定个体化的饮食治疗方案，在限制CHO的基础上，干预组的患者严格遵守营养医师编制的混合膳食食谱，采取了低GI膳食模式，同时考虑了食物中CHO的数量和质量，达到了低GI/GL营养治疗的目的。
Robert等[12]研究发现，低GI膳食能显著减少GDM患者需要胰岛素治疗的比率。本研究干预组混合膳食食谱GI<50，为低GI膳食。对照组在限制碳水化合物摄入量的基础上按《食物血糖指数生成指数表》较自由的选择食物，其饮食中的75>GI>55，为中GI膳食。研究显示，在干预前两组FBG无差异，而干预组的2 h PBG甚至偏高于对照组的基础上，经过8周不同GI水平的营养干预后，两组的空腹血糖无差异，而干预组的餐后血糖明显低于对照组，HbA1C值较对照组亦稍偏低。考虑HbA1C值反映的为测定前2～3个月的血糖状况，而本研究仅进行了2个月，其对餐后血糖的影响还未在HbA1C值数值上反映出来。
本研究结果显示，经过8周的营养干预治疗后，两组餐后2小时血糖值均有明显的下降，而干预组的餐后2小时血糖降低更为显著。说明合理的营养干预确能有效地控制餐后血糖，低GI膳食在降低餐后血糖方面的作用更为积极。
近年来研究发现，GI/GL膳食与GDM的危险性呈正相关。采取高GL、低纤维饮食的妇女，其患GDM的危险性增高2.15倍[13]。在正常人中的研究显示低GI膳食能降低餐后血糖[14]。对正常孕妇进行的低GI膳食研究也提示，低GI食物能更持久的减低餐后血糖，出现分娩及胎儿并发症的概率更低[15]。本研究结果也提示，将采用低GI/GL食物的营养干预措施加入到目前常规的营养治疗方案中，同时定量控制饮食总能量和血糖应答效应，能更为有效地控制GM患者血糖，以减少并发症的出现。
参考文献
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12 Robert G.Moses S,Megan B，et al.Can a Low-Glycemic Index Diet Reduce the Need for Insulin in Gestational Diabetes Mellitus? Diabetes Care,2009,32:996-1000.
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15 Moses RG,Luebcke M,Davis WS,et al.The effect of a low-glycemic index diet during pregnancy on obstetric outcomes.Am J Clin Nutr,2006,84:807-812.