儿童1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM)是儿童及青少年时期常见的内分泌疾病，在遗传易感基因基础上，由外界环境因素的作用引起的自身免疫反应，使胰岛β细胞损伤和破坏，导致胰岛素分泌绝对缺乏[1]。近年的流行病学研究表明，发病率逐年增高，且在各国和各地区间差异较大，我国年发病率为1.04/10万[1]。糖尿病并发症常出现在糖尿病确诊后的10年左右，保证血糖达标，预防并发症，对于促进患儿健康成长十分必要。糖尿病医学营养治疗(medical nutrition therapy，MNT)是糖尿病治疗的基础，应严格和长期执行，计划饮食，维持正常的血糖和体重是糖尿病饮食管理的主要内容[1-2]。本研究旨在调查1型糖尿病患儿家庭对糖尿病医学营养治疗的认识。
对象与方法
1.对象：选择2014年2月—2014年10月在唐山市妇幼保健院门诊随访的1型糖尿病患儿76例，均符合WHO的糖尿病诊断标准,均采用基础加餐时胰岛素皮下注射的治疗方案。男35例，女41例；年龄4～15岁，平均(7.1±3.5)岁；学龄前期8例，学龄期39例，青春期29例。70例患儿由父母照顾，6例由祖父母照顾。
2.调查方法：了解糖尿病日记，同时化验糖化血红蛋白(HbA1c)了解血糖情况。请患儿及其父母(平时由祖父母照顾者请祖父母协助提供)共同回答问卷内容。参照2009年由国际儿童青少年糖尿病协会(ISPDA)所发布的儿童青少年糖尿病营养治疗指南的内容[3]，在内分泌科医师、专科护士的指导下帮助患儿家长完成问卷内容，记录每个家庭对MNT的整体认识；对自身应用胰岛素种类的了解情况，同时以举例的方式调查家长对于碳水化合物计算法、食物交换份法、食物血糖生成指数、脂肪摄入、三大营养物质提供能量比例、蛋白质需求、不同运动量时饮食及胰岛素用量变化的掌握情况[3]。
3.血糖控制指标和分组：HbA1c <7.5%为治疗良好，HbA1c为7.5%～9%为控制一般，HbA1c >9%控制不理想。本研究以HbA1c <9%为标准，将患儿分成两组，血糖控制组和未控制组，分别为46例和30例。控制组男21例，女25例，平均年龄(7.4±2.6)岁；未控制组男14例，女16例，平均年龄(6.9±4.1)岁；两组男女和年龄比较，差异无统计学意义。
4.相关定义：(1)完全了解指知晓MNT的目标及主要内容；对患儿自身所用胰岛素的优缺点有明确认识；对碳水化合物计算法及食物交换份法有明确的认识，通过医生的帮助，能够根据需要进行调整，并符合三大物质提供能量的比例，达到改善生活质量的目标；知晓MNT中脂肪、蛋白质等摄入的要求；熟悉食物血糖生成指数的含义，能列举出2～3种食物血糖指数较低的食物；能够依据活动量的强弱来调节碳水化合物摄入及胰岛素使用的情况，基本未发生低血糖情况。(2)一般了解指知晓MNT的目标及部分内容，对自身所用胰岛素的优缺点、碳水化合物计算法、食物交换份法及三大物质提供能量的比例有了解，但并不确切，不能够通过进行综合调整，从而获得较好的血糖水平；掌握MNT中部分脂肪摄入的要求，不是每天关注蛋白质摄入；知晓食物血糖指数的含义，但不了解对血糖的影响；不能够自如地依据活动量的多少来调节碳水化合物的摄入及胰岛素的用量，有时会发生低血糖。(3)很少了解指家长对于上述没有形成全面的认识。
5.统计学处理：用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料以
表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，当例数小于5，总例数大于40，用校正公式。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.对MNT的认知情况：76例患儿及家庭对MNT的完全了解率低，仅为2.6%。记录项目中，对自身所应用胰岛素的特点的完全了解率最高，为77.6%；对碳水化合物计算法完全了解率最低，为6.6%。
表1 76例患儿及家庭对MNT的认识情况[例(%)]
2.两组对MNT的认知情况比较：血糖控制组对于MNT、三大物质提供能量比例、饮食应摄入脂肪种类的了解情况(包括完全了解和一般了解)优于未控制组，而两组关于自身所用胰岛素特点、碳水化合物计算法、食物交换份法、饮食中蛋白质的要求、食物血糖生成指数及运动时饮食、胰岛素的调节等内容了解情况等无统计学差异，见表2。
表2 两组对MNT的认知情况比较[例(%)]
注：与未控制组，*P< 0.05
讨论
TIDM是一种慢性疾病，具有近期或远期合并症，既往由于糖尿病长期血糖控制不良，导致生长发育和智能发育落后、青春期延迟等，称为Mauriac综合征。随着胰岛素不同治疗方式的出现，尤其是每日多次注射胰岛素和胰岛素泵等治疗方式的出现，血糖控制较前有好转。近年来，仍有研究表明糖尿病患儿的生长速度存在下降[4-5]。2013年Khadilkar等[6]通过成组配对研究发现，1型糖尿病患儿身高、体重水平均低于对照组，3岁以下患儿的生长发育指标更易受到影响。Nansel等[7]收集252例1型糖尿病患儿膳食治疗，结果表明水果、蔬菜及谷类的摄入远低于推荐摄入量，分别仅有12.3%、3.2%和11.5%的患儿达到了水果、蔬菜、谷类的膳食标准，从另一个角度来说明，所调查患儿摄入的水果、蔬菜及糖类的均值只达到了推荐摄入量的45%、40.6%及47.3%。患儿摄入精细食物、饱和脂肪食物过多，这种不健康的饮食可与BMI增加有关。儿童糖尿病的MNT十分重要，本研究血糖控制组对MNT的了解率高于未控制组，说明家长对于MNT的认识在糖尿病治疗中有重要地位，但饮食管理应该是计划饮食，并具有全面性，而不是单纯的限制饮食。本研究还得出，儿童青少年糖尿病家庭对于MNT的认识远远不够，总体完全了解率仅为2.6%，甚至少部分家庭不了解自身所接受胰岛素的特点，对三大营养物质的摄入量及要求不明确，仅仅是在使用胰岛素，而忽略了糖尿病治疗中的重要一环饮食管理。
由于影响血糖的其他变量如运动、膳食组成、食物烹调方法、升糖激素作用等各方面均不容易衡量，因此通常达成一种非常简化的认识，即将血糖的控制仅仅看成是碳水化合物的摄入。对于碳水化合物摄入种类及量的要求，医学营养治疗中提供了几种方法，其中包括碳水化合物计算法、食物交换份法等，可以保证碳水化合物的摄入量，当然有些家长通过总结每日饮食经验也可以摸索出适合患儿生长发育并可以将血糖控制良好的方法。但单纯依靠固定膳食内容从而控制血糖的方式在一段时间内是适宜的，但是由于儿童及青少年的生长发育常常处于变化中，且不利于膳食多样化，因此膳食不能长期固定不变，此时需要掌握食物交换份法及多种食物的食物血糖指数。碳水化合物的来源需要具有多样性，如水果、蔬菜、谷类、低脂牛奶等。调查中发现多数家长对于碳水化合物计算法、食物交换份法了解很少，以至于不能很好的应用于日常饮食中。Mehta等[8]还发现部分家庭由于单纯强调碳水化合物的摄入量，却容易忽视碳水化合物的来源，从而造成饮食结构不合理，这同样是不可取的。随着每日注射多次胰岛素及胰岛素泵的应用，通过计算个体胰岛素对碳水化合物的比率，可使患儿的进食更加方便、安全、更容易获得理想的血糖水平。本研究碳水化合物计算法、食物交换份法的完全了解率仅为6.6%和9.2%，有待临床医生及专业护士的进一步指导和提高。
脂肪提供能量应占总能量的30%～35%。MNT最基本的目标就是减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入，如果患儿血脂水平升高，应通过调整饮食，既保持血糖的稳定，又降低血脂，通过饮食调节无效时再考虑应用药物治疗。应优先选用单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸保持脂肪摄入量在推荐范围并改善血脂。近几十年的调查发现儿童及青少年摄入脂肪及饱和脂肪的量均超过膳食推荐量。饱和脂肪酸是血浆低密度胆固醇的主要决定因素，因此需限制饱和脂肪酸的摄入。只有在能量供应充足的情况下，蛋白质才能为生长发育提供支持，因此，需要保证饮食中能量供应，同时注重蛋白质的摄入，使患儿处于生长发育的最优状态。本研究MNT饮食中应摄入脂肪的种类总了解率为79%，说明大多数家庭对于脂肪摄入的种类有着较为正确的认识，但尚缺乏全面性，而完全了解率仅为15.8%，也有待专科医生及护士的教育在此方面提高。
运动在1型糖尿病的治疗中起到重要作用，由国际糖尿病联盟(IDF)和ISPAD共同发布的儿童青少年糖尿病全球指南[9]中提到，运动对于维持正常体重和血糖非常重要。且儿童及青少年参与课外运动的机会较多，这些运动有些是有计划的，而有时还可能是计划外的，患儿本身有时在不调整胰岛素治疗或者不加餐的情况下进行运动，非常容易发生低血糖，因此青少年及家长均应掌握适合自身胰岛素治疗方式的进餐方法，从而使得儿童及青少年在运动中更具有活力。本研究不同运动量时饮食及胰岛素的用量的了解率为72.4%，其中完全了解率为26.3%，比碳水化合物计算法、食物交换份法和MNT饮食中应摄入脂肪的种类的完全了解率高，说明无论家长还是患儿均认识到了运动对于血糖会产生影响，但还是处于低水平，也需要糖尿病治疗团队的细致的指导。
参考文献
1 王卫平.儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2014：437-444.
2 陆再英,钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008：780-781.
3 Smart C,Aslander-van Vliet E,Waldron S.Nutritional management in children and adolescents with diabetes.Pediatric Diabetes,2009,10:100-117.
4 Lebl J,Schober E,Zidek T,et al.Growth data in large series of 587 children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.Endocrine regulations,2003,37:153-162.
5 Elamin A,Hussein O,Tuvemo T.Growth,puberty,and final height in children with Type 1 diabetes.J Diabet Complicat,2006,20:252-256.
6 Khadilkar VV,Parthasarathy LS,Mallade BB,et al.Growth status of children and adolescents with type 1 diabetes mellitus.Indian J Endocrinol Metabol,2013,17:1057.
7 Nansel TR,Haynie DL,Lipsky LM,et al.Multiple indicators of poor diet quality in children and adolescents with type 1 diabetes are associated with higher body mass index percentile but not glycemic control.J Academy Nutrit Dietet,2012,112:1728-1735.
8 Mehta SN,Volkening LK,Anderson BJ,et al.Dietary behaviors predict glycemic control in youth with type 1 diabetes.Diabetes Care,2008,31:1318-1320.
9 The Global IDF/ISPAD Guideline For Diabetes In Childhood And Adolescence.International Diabetes Federation,ISBN 2-930229-72-1.