宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，我国约有50%的育龄妇女采用了IUD避孕。随着年龄的增长，放置IUD(放环)妇女陆续进入围绝经期或已绝经，按放置时限规定应取出IUD，但仍有部分妇女对取出IUD(取环)手术认识不足或存在惧怕心理而错过了最佳时机，这使得手术面临诸多困难。为掌握围绝经期和绝经后取环困难的常见原因及处理对策，本文对本中心接诊的391例此时期妇女取环情况进行病案登记，现分析报告如下。
对象与方法
1.对象：选择2013年8月—2014年9月参加济南市“太阳花”免费取环的围绝经期和绝经后妇女391例。纳入标准为患者出现绝经或卵巢功能衰退等围绝经期症状；术前详细询问病史，完善相关检查，排除手术禁忌证并签署知情同意书。入选者年龄45～64岁，放环时间为9～33年，绝经年限为0～12年，所有患者术前均未采用药物干预。
2.取环方法：采用常规手术方法取环，如宫颈条件良好，用取环钩(或取环器)直接取出IUD；对宫颈粘连者，运用B超引导，扩张棒逐号扩宫，直至宫颈能够容纳5.5～6号扩宫棒即可进行取环；对于绝经后合并有生殖器萎缩的情况或患者非常惧怕疼痛，则采用利多卡因进行宫颈局部浸润麻醉处理；针对术中无法探查到节育环者，则运用小刮匙对节育环的位置轻刮，再进行取环；环嵌顿在子宫肌层的患者，用取环钩轻轻将环钩住以较为缓慢的速度将其牵拉至宫颈外口，再用卵圆钳或血管钳钳住，剪断环丝缓缓抽出，若仍无法钳出，则采用宫腔镜进行取环。所有取出的节育环都应当对其完整性进行核查。
3.取环难易程度判定标准：取环顺利为IUD完整取出，且满足表格中(表1)所列全部项目；取环困难为IUD取出失败或IUD虽取出，但取环过程中出现表格中(表1)的任一项。
表1 取环难易程度判定标准
4.统计学处理：所有数据采用SPSS 21.0统计分析软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.取环难易程度与取环年龄、放环年限及绝经年限的关系：取环顺利212例，占54.2%(212/391)；取环困难179例，占45.8%(179/391)。绝经后妇女取环难易程度与取环年龄、放环年限及绝经年限有关，且随着取环年龄的增长，放环及绝经年限的延长，取环困难率增高，差异均有统计学意义，见表2。
表2 取环难易程度与取环年龄、放环年限及绝经年限的关系分析
注：两组比较，*P<0.01
2.取环难易程度与置器时间的关系：患者在月经干净后3～7 d放置IUD的取环困难率最低，其次为在产后42 d恶露已净或剖宫产后6个月哺乳期内放置IUD，在人工流产后或产后胎盘娩出后即时放置IUD的取环困难率最高，差异有统计学意义，见表3。
表3 取环难易程度与置器时间的关系[例(%)]
注：与在月经干净后3～7 d比较，*χ2=30.737，P<0.01；△χ2=9.837，P<0.01；与产后42 d恶露已净或剖宫产后6个月哺乳期内比较，#χ2=7.046，P<0.01
讨论
导致围绝经期和绝经后取环困难的主要因素及相关处理措施有以下几个方面。
1.生殖器官萎缩：围绝经期及绝经后妇女卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平不断下降，子宫腔体积缩小，且随着绝经时间的推移，子宫萎缩情况更加严重，IUD受挤变形,增加了IUD对子宫壁的压力,肌壁受压处逐渐萎缩、凹陷,压迫的持续使凹陷处逐渐加深,节育器嵌入肌壁，且宫体肌层收缩的不均衡,可使节育器朝不同方向推进、嵌入。另外由于宫颈组织的萎缩，变平，硬化，导致宫颈闭合和粘连，也给取环带来极大的影响[1]。
2.放置IUD时的影响因素：本研究中出现取环困难的患者67.3%来自农村，且放置时间多在20世纪80年代，限于当时农村医疗条件，置器时多存在以下情况。(1)未严格无菌操作，有些患者甚至在自家进行手术，术后发生感染的机率大大增加，而感染使得子宫内膜渗出，纤维组织包绕，IUD嵌顿或宫颈发生粘连；(2)置器时未选择合适型号的宫内节育器，号小易脱落，因此放置时存在宁大勿小的误区，过大的IUD长期压迫肌壁，易形成嵌顿；(3)在放置IUD时，由于操作不当或者用力过大等情况，使得IUD推入到肌层组织中，导致嵌顿，特别是哺乳期子宫，月经未复潮时，子宫相对较软较小，极易出现嵌顿；另外研究发现人工流产术后即时放置IUD的患者，由于子宫质软，宫颈内口及子宫内膜甚至子宫肌层有不同程度的损伤，新鲜创面复旧逐渐包绕IUD，加之子宫收缩压迫等因素，其出现嵌顿和粘连的机率要大于正常月经后放置[2]；(4)放置时未告知患者IUD使用年限和及时更换的必要性，或者告知后患者依从性差，导致IUD超出使用年限，材料老化，取环时极易发生断裂，增加手术难度。
3.妇女对取环手术的认识不足，加上受到社会负面信息的影响，产生恐惧心理，不愿接受取环手术，或在绝经多年出现不适症状后才考虑取环，即便在手术开展时，因为疼痛和不适，亦不配合医师进行取环，致使手术无法顺利开展。
4.干预措施：要避免出现取环困难的情况，应当做好提前预防工作，从多个环节进行周全考虑，笔者通过总结发现可从以下几方面来实现取环困难预防[3]。(1)充分做好术前评估。根据术前检查结果，评估患者的子宫萎缩情况、宫颈条件、IUD位置等，若萎缩严重、宫颈条件差者进行术前干预，例如雌激素类或米非司酮口服，阴道用前列腺素类药物、宫颈注射利多卡因等，改善宫颈条件，充分扩张宫颈，保证手术通道的畅通[4]。对于IUD异位或嵌顿者建议采取宫腔镜联合B超的方式取环，有效减少子宫的损伤,提高了取环的成功率。宫腔镜检查能准确迅速地了解IUD在宫腔内的位置、嵌顿深度,而超声监视可以显示IUD嵌顿肌层的深度和距浆膜层的距离以及子宫周围的情况,让术者对手术情况有更清楚的认识和了解[5]。(2)虽然即时放置IUD能减少疼痛和手术次数，但针对流产后或产后患者，一般建议在恶露干净及子宫复旧良好的情况
下放置，可减少术后并发症及取器困难的发生。针对哺乳期女性放置节育环，则应当注意控制操作力度，以轻柔、慢、准为主，避免意外的发生。另外，告知育龄妇女IUD使用年限，嘱及时更换。(3)加大媒体宣传教育力度，让围绝经期妇女充分认识到绝经后取环的必要性和重要性，并明确最佳的取环时间。
参考文献
1 杨秉炎，薛璧如，庄留琪，等．放置不锈钢IUD20年以上妇女的长期安全性研究——临床与病理分析．生殖与避孕，1998，8：9-14．
2 李红．围绝经期及绝经期妇女取环的临床观察及体会．中国全科医学，2012，15：2111-2113．
3 张红霞，冯力民，王稚晖，等．围绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析 ．实用妇产科杂志，2003，19：182-183．
4 宋晓静．围绝经期及绝经后宫内节育器取出困难100例分析．吉林医学，2013，34：5421-5422.
5 吴薇，周玲莉．宫腔镜在困难取环中的应用．临床医学，2012，32：85-86．