目前，腰-硬联合麻醉被认为是剖宫产术的首选麻醉方法，具备药物用药量少、起效快、阻滞完善、对母婴的影响均较小的优点[1]。然而，腰-硬联合麻醉的产妇术中常出现低血压现象。Osscyran等[2]研究显示，在手术前使用胶体液进行预扩容联合小剂量血管活性药物能够有效的减少手术中低血压的发生。本文为前瞻性研究，采用随机数字表法收集2013年4月-2014年9月行腰-硬联合麻醉下剖宫产手术的孕妇150例，研究了腰-硬联合麻醉剖宫产手术中预防低血压的方法。现将研究结果报告如下。
对象与方法
1.对象：选取2013年4月—2014年9月行腰-硬联合麻醉下剖宫产手术的产妇150例，按数字表法分为6%羟乙基淀粉预扩容组(HES组)、HES联合麻黄碱组、HES联合去氧肾上腺素组，每组50例。产妇年龄23～35岁，平均(27.2±4.5)岁，孕周38～41周，平均(39.4±2.6)周，ASA均为Ⅰ-Ⅱ级。排除非单胎妊娠、凝血功能障碍、禁忌椎管内麻醉、有显著的心脑肝肾肺疾病的产妇。3组产妇年龄、孕期、ASA分级比较，差异无统计学意义，见表1。
表1 3组一般资料比较
2.方法：产妇入手术室前均为未使用药物。进入手术室后监测心率、呼吸、血压、心电图，然后静脉滴注6%羟乙基淀粉130/0.4注射液(南京正大天晴制药有限公司，规格30 g/ml)10 ml/(kg·h)，输注2 h进行预扩容；15 min后，局部麻醉下通过左侧桡动脉穿刺置管监测外周动脉心输出量。完成预扩容后，所有产妇均取左侧卧位，以L3-4间隙为穿刺点注入2.0 ml布比卡因(0.5%)。在麻醉平面调节低于T6时，预扩容组产妇不注入血管活性药物(HES组)；联合麻黄碱组产妇在60 s内输注8 mg麻黄碱(HES+麻黄碱组)；联合去氧肾上腺素组产妇在60 s内输注100 μg去氧肾上腺素(HES+去氧肾上腺素组)。当手术中产妇平均动脉压与收缩压降低值大于20%的基础值时，采用0.5 mg阿托品进行输注干预。
3.评价指标：记录3组产妇出血量及追加血管活性药、不良反应率，监测麻醉前(T0)、胶体扩容后(T1)，麻醉后3min(T2)、8min(T3)，以及切皮时(T4)、术毕时(T5)3组心率、心输出量、平均动脉压的变化情况。
4.统计学处理：使用SPSS 16.0统计分析软件对数据进行处理，3组间计量数据的比较采用F检验，计数数据的比较采用χ2检验，同一组内两个不同时间点间的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.3组产妇出血量及追加血管活性药、出现不良反应例数的比较：3组出血量、不良反应率比较，差异无统计学意义；HES+麻黄碱组和HES+去氧肾上腺素组追加血管活性药率与HES组减少，差异有统计学意义，见表2。
2.3组产妇不同时间点心率、心输出量、平均动脉压比较：HES组和HES+麻黄碱组在T2、T3点心率较HES+去氧肾上腺素组升高，差异有统计学意义；HES组与HES+麻黄碱组T0点心率低于T2点，HES+去氧肾上腺素组T0点心率高于T2、T3点，差异有统计学意义；HES+麻黄碱组在T2点心输出量高于HES组和HES+去氧肾上腺素组，差异有统计学意义；HES组和HES+去氧肾上腺素组T2、T3点心输出量低于T0点，差异有统计学意义；HES+麻黄碱组和HES+去氧肾上腺素组在T2、T3点平均动脉压高于HES组，差异有统计学意义；HES组T2、T3点平均动脉压低于T0点，差异有统计学意义；见表2。
表2 3组出血量及追加血管活性药、不良反应发生率及心率、心输出量、平均动脉压比较
表2续表
注：与HES组比较，*P<0.05；与HES+麻黄碱组比较，#P<0.05；与T0点比较，△P<0.05
讨论
腰-硬联合麻醉是剖宫产手术常采用麻醉方法，但由于孕妇特殊的生理变化手术中很容易出现心输出量降低、体位性低血压等问题[3-4]。有研究指出[5,6]，腰-硬联合麻醉下剖宫产手术中间断推注8 mg小剂量麻黄碱或100 μg去氧肾上腺素，不但能有效的减少产妇恶心、呕吐等不良反应，且对母婴无不良影响。另有研究证实，预先静脉输注6%羟乙基淀粉联合去氧肾上腺素[7]或联合麻黄碱[8,9]能够有效地预防腰-硬联合麻醉剖宫产手术中产妇低血压。因此，本实验重点考察产妇运用6%羟乙基淀粉预扩容组后联合8 mg麻黄碱或去100 μg去氧肾上腺素对产妇心输出量降低、体位性低血压的影响，发现联合麻黄碱组和去氧肾上腺素组产妇追加血管活性药人数明显减少和各个时间点平均动脉压稳定。说明联合用药在控制产妇血压稳定效果方面优于单纯6%羟乙基淀粉扩容。在联合去氧肾上腺素组T2、T3点心率和心输出量明显降低后逐渐升高。去氧肾上腺素在麻醉维持血压时，应注意心率和心输出量变化，对于个别反射性心动过缓可用阿托品扶正。心输出量一般会自动恢复，对于个别过低应及时补充血容量。但与预扩容组相比，联合去氧肾上腺素组心输出量并无差异。而在联合8 mg小剂量麻黄碱组，在T2点心率会一定程度升高，但很快自动恢复，且心输出量平稳。腰-硬联合麻醉剖宫产手术中，羟乙基淀粉胶体液预扩容联合小剂量麻黄碱和去氧肾上腺素能够有效的预防手术中产妇出现低血压、恶心呕吐等现象和并且有助于产妇血流动力学的稳定[10]。
参考文献
1 吴丽娜，高翔，陈彪.2种不同麻醉方式在剖宫产术中的麻醉效果比较.中国医药导刊，2014，16：784-785．
2 Osscyran SF,Errando CL,Plaza LM,et al.Prophylaxis for hypotension cesarean section under spinal anesthesia:a randomized trial comparing hydroxyethyl starch 120/0.4 to ephedrine.Rev Esp Anestesiol Reanim,2011,58:17-24.
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10 魏晓永，王涛，李黎，等.胶体液预扩容联合预注小剂量血管活性药对剖宫产腰-硬联合麻醉后产妇血流动力学的影响.广东医学，2014，35：1232-1234．