随着社会经济的发展和人民生活习惯的改变，肥胖及相关疾病的发病率逐年上升，并由此带来一系列社会、心理、卫生问题。体重指数(body mass index ，BMI)为体重除以身高的平方，是世界卫生组织(WHO)推荐的衡量正常体重和肥胖的参考标准。近来越来越多的证据表明，肥胖严重损害妇女的生育能力，对于接受辅助生育治疗(assistant reproductive treatment ，ART)的女性也有不可忽视的影响[1]。同样环境下，肥胖对男性生育能力的影响也不能忽视。研究发现随着男性BMI的增加，精液参数可发生不同程度下降，同时伴有血清性激素的改变[2]，与此同时男性BMI情况与辅助妊娠结局是否关联也日益引起关注[3-5]。而目前针对国内男性体重情况与辅助生育结局相关性的研究较少。本研究对本院接受体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕的729周期资料进行回顾性分析，以期探讨男性体重指数对IVF-ET结局的影响，现报道如下。
对象与方法
1.对象：回顾2013年1月—2013年12月本院生殖中心接受IVF-ET治疗的683对不孕不育夫妇729个助孕周期。
2.纳入标准：为减少女方因素对超促排卵反应及IVF-ET结局的干扰，女方纳入标准包括年龄<38岁；促排卵方案为长方案；卵管因素纳入周期，无子宫内膜异位症，无多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等内分泌疾病；夫妇染色体正常；女方体重指数为正常(18.5～23.9 kg/m2)[6]。男方纳入标准包括男方生殖器官发育正常，无精索静脉曲张和隐睾病史，无急性前列腺炎、尿道炎等泌尿系统感染；无吸烟史；精液经过实验室密度梯度离心优化处理后，达到行IVF授精标准。
3.分组：所有患者着轻便服装不穿鞋测量身高体重，计算体重指数。分组采用中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组(2002)对超重和肥胖患者的分类标准[6]。按BMI分为3组，正常(18.5～23.9 kg/m2)，共358周期；超重组(24～27.9 kg/m2)，共267周期；肥胖组(≥28 kg/m2)，共104周期。
4.体外受精-胚胎培养：所有研究对象治疗方案均采用标准黄体期降调节长方案，即女性配偶月经周期第5天予短效口服避孕药(妈富隆，荷兰欧加农公司)共21天，月经周期第21天肌注GnRH-a 1.0 mg(Diphereline，法国益普生公司)，转经第3—5天开始启动促排卵，应用基因重组促卵泡生长激素(r-FSH,Gonal-F，瑞士默克-雪兰诺公司)，启始剂量为150～450 U/d，期间超声检查和血雌二醇(E2)水平监测指导调整剂量，当3个主导卵泡直径>18 mm时当晚肌注6 000 U hCG(珠海丽珠制药公司),36 h后超声引导下经阴道穿刺取卵，取卵当日将男方精液采用密度梯度离心法优化处理后，在解剖镜下每100 μl培养液中最多加入4个卵子，同时加入计数好的精子悬液约含6万条活动精子进行受精。体外受精后16～18 h观察受精情况，取卵后72 h(Day3)移植胚胎，胚胎评分系统按照Veeck胚胎分级方法[7]，Ⅰ、Ⅱ级为优质胚胎，移植胚胎≤2个，黄体支持阴道用雪诺酮(Crinol，瑞士默克-雪兰诺公司)90 mg/d，移植2周后测定血hCG，阳性者2周后超声检查提示有孕囊或流产物病理检查见绒毛者诊断为临床妊娠。3个月后电话随访妊娠初步结局。记录穿刺取卵的获卵数、雌雄原核受精卵(2PN)数、卵裂数、有效胚胎数、移植周期数和胚胎数，计算各组的总体受精率(总2PN数/总获卵数)、总体卵裂率(总卵裂数/总2PN数)、总体有效胚胎率(总有效胚胎数/总卵裂数)，并随访受孕情况、妊娠胎数和早期流产数，计算妊娠率(妊娠数/移植周期数)、种植率(妊娠胎数/移植胚胎数)和早期流产率(早期流产数/妊娠数)。
5.相关定义：分别计算每例周期的个体胚胎发育情况：受精率(2PN数/获卵数)、卵裂率(卵裂数/2PN数)、有效胚胎率(有效胚胎数/卵裂数)。
6.统计学处理：采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间均数的比较应用Oneway ANOVA检验。计算个体胚胎发育情况：受精率、卵裂率、有效胚胎率使用一元线性回归分析模型检验率的均值与体重指数分组的相关性。各组间总体受精率、总体卵裂率、总体有效胚胎率、种植率、妊娠率和早期流产率的比较使用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.两组一般资料比较：3组女方年龄、基础FSH值、hCG日的E2值，不孕年数，女方BMI，促排卵的Gn用量、天数，获卵数和移植数比较，差异无统计学意义，见表1。
表1 两组一般资料比较
注：以周期数计算
2.治疗结局比较：个体胚胎发育情况中，采用线性回归的方法发现受精率的均值随着体重指数的增加出现线性的下降(R2=1.0,P<0.05)，卵裂率和有效胚胎率的变化与体重指数增加无关,见表2。
表2 体重指数与个体胚胎发育情况的相关性分析
正常体重组总获卵数为5 503个，总体受精率为79.0%(4 346/5 503)，超重组总体受精率为76.9%(2853/3709)，肥胖组总体受精率为76.5%(1221/1597)，超重组和肥胖组总体受精率明显低于正常组，差异有统计学意义；肥胖组总体受精率略低于超重组，但差异无统计学意义。
正常体重组总体卵裂率为96.1%(4 178/4 346)，总体有效胚胎率为49.3%(2 061/4 178)；移植胚胎数为1 049，种植率为30.3%(318/1049)；移植周期数为748个，妊娠率为32.8%(245/748)，早期流产率为5.7%(14/245)。超重组总体卵裂率为96.1%(2 742/2 853)，总体有效胚胎率为48.2%(1 322/2 742)；移植胚胎数为897，种植率为31.5%(283/897)；移植周期数为637个，妊娠率为33.4%(213/637)，早期流产率为8.5%(18/213)。肥胖组总体卵裂率为96.3%(1176/1221)，总体有效胚胎率为51.8%(609/1176)；移植胚胎数为302，种植率为28.5%(86/302)；移植周期数为213个，妊娠率为31.5%(67/213)，早期流产率为9.0%(6/67)。3组总体卵裂率、总体有效胚胎率、种植率、妊娠率和早期流产率比较，差异均无统计学意义。
讨论
过多摄食、高脂饮食、长期久坐、缺乏体力活动的生活方式、某些遗传因素或某些代谢失调都会导致能量失衡，引起超重和肥胖，升高的体重指数反映了不良的生活方式，进而可能对精液质量造成影响。体重指数是一个相对简单的判断指标，WHO规定成年人BMI正常值为20～25 kg/m2，25～29.9 kg/m2为超重，≥30 kg/m2为肥胖，BMI≥40 kg/m2为重度肥胖。中国人群的体质特征有别于西方人，故采用中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组(2002)对超重和肥胖患者的分类标准。
近年来很多研究报道，随着BMI的增高，血清T水平显著降低、E2水平显著增高，同时精子浓度、精子活动力及精子正常形态率呈显著下降[8]。在辅助生育结局方面的研究，国外的文献报道存在争议。有学者认为，随着男方的BMI增加而可能出现胚胎质量下降，以及临床妊娠率下降[3]。而有学者的研究认为男性体重指数与胚胎的受精率、卵裂率、受孕率无关[4]。本研究总结分析，发现他们的样本量同时包含IVF和卵细胞胞浆内单精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)两种不同的受精方式，而且样本量相对较小。有鉴于此，另外在临床操作中ICSI的受精情况较易受到技术人员主观因素的影响，因而本研究中研究对象单纯选择了IVF授精方式，并增加了样本量。Keltz等[5]研究认为在辅助生育过程中肥胖男性行IVF授精相比于行ICSI授精，可能在精卵结合方面受到一定的影响。这点和本研究认为的BMI的增高导致IVF周期受精率下降有相似点。进一步的研究中，Sermondade等[9]研究发现男性体重指数与精子和透明带的结合能力并没有明确关联。BMI的继续增高，超重组与肥胖组并未出现受精率相应的明显下降，可能与机体适应了超重阶段的状态或出现自我调整有关。当然受精过程不仅仅是精卵能够结合、顶体酶正常就能够顺利完成的，各种免疫抗体(如抗透明带抗体、抗核膜抗体等)，顶体反应能否正常发生等都是设在受精道路上的层层关卡，每一项异常都能导致受精失败，具体影响精卵受精的机制有待深入探讨。辅助生育中受精率的降低会减少有效胚胎数与穿刺获卵数的比率，降低期望中的成胚率。那么推测，肥胖男性自然受孕机率下降也与受精能力有关。社会学研究认为婚后男性普遍发胖，而且进展迅速，因为许多男性在婚后生活方式发生改变，饮食相对固定有序，锻炼减少，另外婚后家庭压力增大引起内分泌变化，这些都会引起他们体重迅速的升高。而这一阶段恰好是对生育需求最旺盛的时期。事实上育龄男性自然受孕机率是呈下降趋势的，这应该引起我们对肥胖与生育能力关联的关注。
本研究中，男方体重指数与后期胚胎发育及妊娠率，流产率等结局关联不明显。可能原因是男方体重指数作为影响精子质量的干扰因素，并非对所有男性的样本都产生影响，而且在做IVF-ET时,精子经过优化处理后,受影响的精子可能被筛选去除；另外在精卵结合后，精子的缺陷可以在与卵细胞结合过程中得到修复的[10]；而女性作为胚胎发育的载体，对妊娠结局起着更为重要的作用。
总之，男方体重指数的升高会对精子质量造成负面的影响，在辅助生育治疗中会影响胚胎的受精率。因此，为肥胖男性提供卫生保健及体重控制等方面的咨询，帮助他们调整生活方式，通过控制饮食、加强运动锻炼等一系列干预措施控制体重，对他们的身心健康有非常重要的意义，对提高自然受孕乃至辅助生殖受孕成功率都有很大的帮助。
参考文献
1 陈巧莉,叶虹,邓华丽,等.体重指数对年轻女性体外受精-胚胎移植助孕及其妊娠结局的影响.实用妇产科杂志,2013,29：791-793.
2 Qin DD,Yuan W,Zhou WJ,et al.Do reproductive hormones explain the association between body mass index and semen quality? Asian J Androl,2007,9:827-834.
3 Anifandis G,Dafopoulos K,Messini CI,et al.The BMI of men and not sperm parameters impact on embryo quality and the IVF outcome.Andrology,2013,1:85-89.
4 Thomsen L,Humaidan P,Bungum L,et al.The impact of male overweight on semen quality and outcome of assisted reproduction.Asian J Androl,2014,16:749-754.
5 Keltz J,Zapantis A,Jindal SK,et al.Overweight men:clinical pregnancy after ART is decreased in IVF but not in ICSI cycles.J Assist Reprod Gen,2010,27:539-544.
6 中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南，2003：3-4.
7 Veeck L.An atlas of human gametes and conceptuses:an illustrated reference for assisted reproductive technology.New York:The Parthenon Publishing Group，1999,46-51.
8 Hajshafiha M,Ghareaghaji R,Salemi S,et al.Association of body mass index with some fertility markers among male partners of infertile couples.Int J Gen Med,2013,6:447-451.
9 Sermondade N,Dupont C,Faure C,et al.Body mass index is not associated with sperm-zona pellucida binding ability in subfertile males.Asian J Androl,2013,15:626-629.
10 Yamauchi Y,Riel JM,Ward MA.Paternal DNA damage resulting from various sperm treatments persists after fertilization and is similar before and after DNA replication.J Androl,2012,33:229-238.