多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育龄期女性常见的内分泌代谢紊乱及代谢异常疾病。PCOS在我国育龄期女性患病率约5.61%，是无排卵性不孕的主要原因[1]。在体外受精(in vitro fertilization ,IVF)助孕中采用促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa)长方案行控制性超促排卵时，卵巢功能正常者最常见的并发症是卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，而PCOS患者由于卵泡卵泡刺激素(follicle stimulating hormone ,FSH)阈值窗较窄比卵巢功能正常者更易发生OHSS，因此为了减少PCOS患者OHSS的发生率，本研究回顾性分析了本院生殖中心从2012年9月—2014年11月的87例分别采用来曲唑(letrozole,LE)微刺激和GnRHa长方案进行IVF助孕的PCOS患者的临床结局。
对象与方法
1.对象：回顾性分析本院生殖中心2012年9月—2014年11月的87例行IVF助孕的PCOS患者，因输卵管因素或反复IUI失败≥3个周期行IVF治疗的PCOS者，分LE微刺激方案组(n=14)和GnRHa长方案组(n=73)。PCOS诊断采用2003年鹿特丹标准。排除卵巢功能减退，子宫内膜异位症及子宫畸形等生殖系统发育畸形造成的不孕患者。两组不孕类型、年龄、BMI、不孕年限、基础血清FSH、黄体生成素(luteinizing hormone,LH)、催乳素(prolactin,PRL)、(雌二醇,estradiol,E2)、睾酮(testosterone,T)、基础窦卵数比较，差异均无统计学意义，见表1。
表1 两组一般情况比较
表1 续表
2.治疗方法：LE微刺激方案组从月经第3天开始口服来曲唑(芙瑞，江苏恒瑞公司)2.5～5 mg/d，共5 d。同时肌注Gn(尿促卵泡素，丽申宝，中国丽珠公司)150～225 U/d，监测卵泡发育和血性激素，根据卵泡发育的数量与速度及时调整Gn用量。最大卵泡直径≥14 mm时予GnRH-ant(思则凯，瑞士雪兰诺公司)0.125～0.25 mg皮下注射至人绒毛膜促性腺激素,human chorionic gonadotropin,hCG)日。若卵泡直径达到18 mm，当晚注射GnRH-a(达菲林，法国益普生公司)0.1 mg/d，共1 d。
GnRHa长方案组自月经第3天开始口服达英-35，1片 口服，每天一次，共服用15天，剩余6片时使用GnRH-a降调节。垂体完全降调节后，开始加用Gn 112.5～150 U/d启动，根据血清性激素水平和卵泡大小调整Gn用量。直径≥17 mm卵泡占直径≥14 mm卵泡60%以上，每个成熟卵泡E2达250～300 pg/ml，Gn天数≥9 d时，停用Gn，当晚肌肉注射hCG(中国丽珠公司)7000～10000 U。
患者均在达菲林或hCG Trigger扳机后34～36 h在阴道B超引导下穿刺取卵,取卵后4～6 h行IVF。
hCG日当天至第9天，采用2008年中华医学会妇产科学会内分泌学组多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识附件中的OHSS分类，根据患者临床症状、体征及超声和实验室检查，评估是否发生OHSS并分类。
新鲜周期于取卵后3 d移植胚胎；冻融周期采用自然周期或促排卵方案准备内膜，子宫内膜≥8 mm，于排卵后3 d移植胚胎(D3)。移植后14 d检测血β-hCG，移植后28 d行阴道B超检查，见宫内孕囊或原始心管搏动，或流产、异位妊娠经病理证明妊娠者确定为临床妊娠。无论新鲜或冻融周期移植后均需黄体支持至孕12周。
3.观察指标及相关定义：比较两组Gn用量和使用天数，hCG日E2、孕酮(progesterone,P)、LH水平、内膜厚度、≥14 mm和≥18 mm卵泡数、获卵数、受精率、卵裂率、可利用胚胎数、优质胚胎数、中重度OHSS率、新鲜移植临床妊娠率和累积妊娠率。
在本研究中全部患者仅经历1个取卵周期，取卵周期数等于患者数。受精率=受精数/获卵数；卵裂率=卵裂数/受精数；新鲜移植临床妊娠率=新鲜移植获得临床妊娠周期数/新鲜移植周期数。每个取卵周期的中重度OHSS率=发生中重度OHSS的周期数/取卵周期数。每个取卵周期累积妊娠率=获得临床妊娠的取卵周期数/(获得临床妊娠的取卵周期数+移植完全部胚胎未获得临床妊娠的取卵周期数)。
4.统计学处理：采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料以
表示，行方差齐性检验后进行两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
结果
LE微刺激方案组Gn使用总量及使用天数、hCG日E2、≥18 mm和≥14 mm卵泡个数均低于GnRHa长方案组，LE微刺激方案组hCG日LH高于GnRHa长方案组，差异有统计学意义；两组hCG日P、内膜厚度比较，差异无统计学意义；LE微刺激方案组获卵数、可利用胚胎数、优质胚胎数、中重度OHSS率均低于GnRHa长方案组，差异均有统计学意义；两组受精率、卵裂率比较，差异无统计学意义；见表2。
LE微刺激方案组14个取卵周期，无或仅1枚可利用胚胎周期各1个，3例新鲜胚胎移植后1例临床妊娠，新鲜移植临床妊娠率为33.3%(1/3)；GnRHa长方案组73个取卵周期，34例新鲜胚胎移植后12例临床妊娠，新鲜移植临床妊娠率为35.3%(12/34)；两组新鲜移植临床妊娠率比较，差异无统计学意义。经历新鲜胚胎移植和(或)冻融周期移植后，LE微刺激方案组中共8例临床妊娠，累积临床妊娠率为72.7%(8/11)；GnRHa长方案组共49例临床妊娠，累积临床妊娠率为77.8%(49/63)；两组累积临床妊娠率比较，差异无统计学意义。
表2 两组观察指标比较
表2续表
注：与LE微刺激方案组比较，*P<0.05
讨论
微刺激是不进行GnRHa垂体降调节，直接采用LE、克罗米芬(clomiphene citrate，CC)或小剂量Gn等药物促排卵行体外受精胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)的方案。目前CC是PCOS患者的一线促排卵药物，20%～25%PCOS患者存在CC抵抗。对CC抵抗者常应用Gn，而PCOS患者对Gn高度敏感，易发生OHSS。CC抵抗者应用LE可取得较满意的效果[2]。有研究表明促排卵添加LE可减少Gn用量，从而减少OHSS发生[3]。此外，LE存在诸多优于CC之处[3-6]：半衰期仅45 h远小于CC的半衰期(5 d)，在胚胎着床时已经基本无残留，不会对胎儿造成影响，目前尚无确切证据表明LE会造成胎儿畸形；CC禁用于子宫肌瘤、卵巢囊肿、肝功能异常者，而LE抑制芳香酶活性，降低体内雌激素水平，可应用于轻中度肝功能异常者，对子宫肌瘤、卵巢囊肿有治疗效果；LE不消耗雌激素受体，不具有累积效应，因此不影响子宫内膜生长，克服了CC微刺激方案对子宫内膜的不利影响，有利于胚胎着床，可以常规进行新鲜周期移植。
本研究显示，两组在基础状况无差异的情况下，LE微刺激方案组Gn使用总量及使用天数、hCG日优势卵泡个数和血清E2、获卵数、获胚数、优胚数、中重度OHSS发生率均少于GnRHa长方案组。PCOS采用长方案易募集过多卵泡生长，机体暴露在非生理性升高的雌激素环境下，除了中重度OHSS发生率较高，还有研究表明远期并发症如卵巢恶性肿瘤发生率增加[7]。而微刺激方案对卵巢的刺激较温和，目标卵泡较少，故显著减少了Gn使用总量及使用天数，hCG日优势卵泡个数较少，hCG日卵泡产生的血清总E2水平较低，无一例中重度OHSS发生，在一定程度上降低了原有内、外科疾病加重和远期卵巢恶性肿瘤的风险。同时，由于减少了Gn用量和天数，避免了中重度OHSS住院治疗产生的费用。
过早升高的血清LH水平可诱导未成熟卵泡闭锁和排卵前卵泡黄素化，使卵母细胞质量及胚胎质量受损。传统方案经历GnRHa持续降调节，使内源性血清LH水平保持在低水平并抑制内源性LH峰值，可有效避免卵子质量受损。由于微刺激组未进行垂体降调节，故其hCG日血清LH水平高于GnRHa短效长方案组，但本研究同时显示两组卵裂率、受精率均无差异。何雯等[8]也证实了微刺激过程中血清LH水平对PCOS患者IVF/ICSI结局无影响，PCOS受其特殊内分泌环境及遗传因素影响，可能需要较高的血清LH来维持卵母细胞正常发育。
PCOS患者应用LE加Gn微刺激方案可取得令人欣喜的临床结局，是一种性价比很高的促排卵方案，值得进一步推广。
参考文献
1 乔杰,尹太郎.多囊卵巢综合征认知与对策.中国实用妇科与产科杂志,2013，11：841-844.
2 石少权,姜芳芳,洪婷,等.来曲唑和HMG在克罗米芬抵抗的多囊卵巢综合征患者中诱发排卵的效果.中国现代应用药学,2013，7：782-785.
3 江成龙,郑蓉,王华,等.来曲唑联合促性腺素促排卵在IVF-ET中的临床应用.中国妇幼保健,2010，2：219-221.
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6 Gurates B,Parmaksiz C,Kilic G,et al.Treatment of symptomatic uterine leiomyoma with letrozole.Reprod Biomed Online,2008，17:569-574.
7 胡静,杨菁,谢青贞.辅助生殖技术与女性生殖系统肿瘤的关系及其辩证思考.医学与哲学(临床决策论坛版),2008，10：62-64.
8 何雯，匡延平.微刺激条件下高血黄体生成素水平对于多囊卵巢综合征患者IVF结局影响的病例对照研究.生殖医学杂志,2014,3:214-218.